Laparocele

Perché si sviluppa?

Tra le cause principali, come nel caso delle altre ernie addominali, sono incluse tutte quelle condizioni che determinano un aumento della pressione intraaddominale come obesità, gravidanze o esecuzione frequente di sforzi intensi. Lo sviluppo del laparocele può inoltre essere facilitato anche dalla presenza di patologie come il diabete o l’uso prolungato di farmaci corticosteroidi che compromettono la guarigione dei tessuti.

Quali sono i sintomi?

La sintomatologia è variabile. Spesso è presente solo un rigonfiamento a livello della cicatrice, in alcuni casi possono comparire fastidio, senso di pesantezza o dolore. La condizione più pericolosa è rappresentata dallo strozzamento erniario, una situazione nella quale un viscere resta intrappolato nell’ernia e non riceve più sangue, rischiando la necrosi. In questi casi è necessario un intervento urgente.

Come si esegue la diagnosi?

Spesso è sufficiente una valutazione clinica seguita, il più delle volte, da approfondimenti diagnostici come la TC addome, che permettono di valutare in maniera più approfondita la sede e l’estensione dell’ernia.

Quali sono i trattamenti disponibili?

La cura definitiva del laparocele passa necessariamente attraverso l’esecuzione di un intervento chirurgico, che , in alcuni casi, può rivelarsi estremamente complesso.
In pazienti, anziani, con uno stato di salute compromesso, specialmente in presenza di laparoceli piccoli e non sintomatici, si può prendere in considerazione un trattamento conservativo; in questo caso l’uso di pancere o fasce elastiche, pur non essendo un’ alternativa terapeutica valida, può rivelarsi utile, se fatto correttamente, a ridurre il rischio di complicanze, rallentare l’accrescimento dell’ernia e migliorare la qualità di vita.

Come si esegue l’intervento?

Ci sono molte tecniche chirurgiche per riparare un laparocele. Possono grossolanamente essere suddivise in 2 tipi:

Open (a cielo aperto)

Prevedono l’esecuzione di incisioni chirurgiche più o meno ampie. Sono spesso utilizzate quando l’intervento mini invasivo non è eseguibile o quando devono essere effettuate riparazioni di ernie incisionali molto grandi e complesse.

Mini-invasive (laparoscopiche)

Negli ultimi anni il trattamento chirurgico delle ernie incisionali si è arricchito di molte procedure mininvasive, alcune più semplici, altre decisamente più complesse che, in casi selezionati, permettono di riprodurre gli stessi interventi eseguiti con la tecnica open senza dover ricorrere ad ampie incisioni. Il ricovero è di norma più breve rispetto agli interventi eseguiti a cielo aperto

Se ho un laparocele è sempre necessario un intervento chirurgico?

NO. In caso di ernie asintomatiche, piccole, specie se in pazienti anziani o con altre patologie importanti può essere indicato un atteggiamento conservativo.
Ernie sintomatiche, in rapido accrescimento o che inficiano la qualità di vita dovrebbero essere sottoposte ad intervento di riparazione, specialmente in pazienti giovani e con una vita attiva

Specializzati nella chirurgia del laparocele, vi accogliamo nelle sedi di Pistoia e Firenze, punti di riferimento per i pazienti provenienti da Prato, Lucca, Empoli e Montecatini. Scegliete lo studio più vicino per il vostro percorso di cura.

La cicatrice chirurgica rappresenta un punto critico, in prossimità del quale possono formarsi con relativa facilità delle porte erniarie.
Per sua natura il laparocele può svilupparsi pressoché in qualunque punto della parete addominale; questo lo rende, in alcuni casi, molto difficile da trattare.

Classificazione

Le ernie incisionali sono classificate in base ad alcune delle loro caratteristiche: sede, dimensioni, numero delle porte erniarie sono tutte informazioni importanti che aiutano il chirurgo a programmare nel modo più preciso possibile il tipo di intervento opportuno, a stimarne le criticità e graduarne i rischi. La classificazione più comunemente adottata è quella della European Hernia Society.

Fattori predisponenti

I laparoceli condividono con altri tipi di ernie alcuni dei fattori predisponenti la loro insorgenza. Tra i più importanti si trovano quelli che determinano un aumento della pressione intraddominale (gravidanza, obesità, lavori pesanti…ecc).

Nella patogenesi di questo tipo di ernia entrano anche altre condizioni che, in alcune tipologie di pazienti, alterano il processo di riparazione delle ferite. Questo accade ad esempio nel paziente obeso o in chi soffre di collagenopatie. In tali situazioni si ha un’anomalia nella produzione di tessuto collagene che prende parte al processo di cicatrizzazione e si forma pertanto una cicatrice più debole e cedevole dalla quale può facilmente svilupparsi l’ernia.
Diabete, fumo di sigaretta, utilizzo di corticosteroidi sono altri fattori predisponenti lo sviluppo di un’ernia incisionale.

A differenza delle ernie primitive i sintomi nel laparocele possono essere legati anche alla presenza di aderenze, che restringono o stirano il viscere in prossimità del sacco erniario provocando dolore più o meno intenso e costante oppure difficoltà nell’evacuare le feci (stipsi).

Si è invece in presenza di uno strozzamento quando alla fuoriuscita del viscere si associa un’occlusione dei vasi sanguigni, cosicché i tessuti, improvvisamente, non ricevono più sangue, soffrono (“sofferenza ischemica”) e se non prontamente reintrodotti in addome vanno incontro a necrosi. In questi casi si rende necessario un intervento chirurgico urgente

La sintomatologia dello strozzamento erniario è inequivocabile: il paziente improvvisamente accusa un dolore violento nella sede del laparocele e tastandosi apprezza una tumefazione dura che non riesce a far scomparire.

Diagnosi

Esame clinico

La diagnosi di laparocele è in prima istanza clinica, nella maggior parte dei casi.

Ecografia

A differenza di altri tipi di ernia, l’ecografia ha un ruolo modesto nello studio del laparocele. Tuttavia, se effettuata da un ecografista esperto, in pazienti magri e portatori di ernie di piccole dimensioni, può essere sufficiente ad ottenere le informazioni desiderate.

TC addome

Alla valutazione clinica, tuttavia, è spesso necessario affiancare un approfondimento con esami di diagnostica per immagini, preferenzialmente una TC addome. Più frequentemente l’esame viene eseguito in modalità “diretta”, senza cioè iniezione di mezzo di contrasto e risulta, pertanto, molto rapido e ben tollerato.

Il ricorso a questo tipo di esame si rende necessario per vari scopi:
• In presenza di pazienti già sottoposti ad intervento è spesso opportuno indagare, oltre alla regione in cui è presente l’ernia, anche altri distretti dell’addome, per escludere possibili condizioni differenti dall’ernia responsabili della sintomatologia.
• Nell’ipotesi di programmare un intervento chirurgico lo Specialista in Chirurgia dei difetti di parete ha la necessità di valutare con precisione molti aspetti: le esatte dimensioni della porta erniaria, la posizione e il trofismo dei muscoli addominali, la concomitanza di altre porte erniarie, la distanza della porta erniaria dai piani ossei sono alcuni di questi aspetti. La TC permette di ottenere tutte queste informazioni.

Le pancere non possono essere considerate alternative terapeutiche all’intervento ma sono utili, se correttamente utilizzate, a ridurre il rischio di complicanze, rallentare l’accrescimento dell’ernia e migliorare la qualità di vita in attesa dell’intervento.

TERAPIA

Il trattamento delle ernie incisionali è chirurgico. Non c’è evidenza di alternative efficaci nella cura di questa patologia.

trattamento chirurgico

Lo studio e la selezione del paziente per una chirurgia “su misura”

L’intervento chirurgico di riparazione (plastica) del laparocele presenta, di norma, criticità e difficoltà tecniche maggiori rispetto al trattamento di un’ernia primitiva e deve tener conto di vari aspetti.
Quando si sviluppa un laparocele di grandi dimensioni, esso determina oltre alla fuoriuscita di visceri dall’addome anche un sovvertimento della struttura della parete addominale. Questa alterazione strutturale può essere più o meno importante a seconda del numero e delle dimensioni delle porte erniarie e delle sedi in cui le ernie si sviluppano.

Il rischio di recidiva è più alto ed obbliga quasi sempre, anche in caso di ernie di piccole dimensioni, al posizionamento di una protesi.
Nelle ernie incisionali, inoltre, i tessuti circostanti sono spesso interessati da processi cicatriziali più o meno importanti che in alcuni casi rendono molto complesso creare uno spazio adeguato ad accogliere correttamente una protesi.
Come precedentemente accennato il laparocele può svilupparsi pressoché in qualunque punto della parete addominale interessando anche zone inusuali e più difficili da trattare.
A complicare ulteriormente la situazione, in questa tipologia di pazienti, c’è il frequente riscontro di aderenze cicatriziali dovute ai precedenti interventi (sindrome aderenziale) che complicano le manovre di isolamento dei visceri e di preparazione dei tessuti. Le aderenze possono essere responsabili di dolore e, cosa ben più seria, del rallentamento del transito intestinale, determinando una sintomatologia che va dalla stipsi fino all’occlusione intestinale. Questa eventuale condizione deve pertanto essere indagata durante lo studio preoperatorio del paziente

Il trattamento chirurgico del laparocele si pone pertanto diversi obiettivi:

In primo luogo, è necessario chiudere la breccia della parete addominale attraverso la quale fuoriescono i visceri, per eliminare i sintomi legati a questa situazione ed evitare complicanze anche gravi tra le quali lo strozzamento. Per poter eseguire una riparazione che dia garanzia di durata è necessario posizionare una protesi (volgarmente detta rete) che si fonde con i tessuti circostanti rinforzandoli.

Il secondo intento che si propone l’intervento è quello di ripristinare una normale anatomia della parete addominale, presupposto indispensabile affinché questa importante struttura riacquisti a pieno le sue caratteristiche. La parete addominale, infatti, non è soltanto un involucro che contiene gli organi ma ha un ruolo attivo nello svolgimento di molte funzioni come la respirazione, il movimento, la digestione ed altro ancora.

Il terzo scopo è quello di cercare di risolvere, laddove causa di sintomi, la presenza di una sindrome aderenziale.

Un risultato ottimale, che porti al raggiungimento di tutti gli obiettivi sopra menzionati è in alcuni casi raggiungibile soltanto a patto di sottoporre il paziente ad interventi lunghi, complessi e non di meno gravati dal rischio di importanti complicanze.
Ecco, quindi, che al chirurgo spetta l’importante compito di capire in quali pazienti è possibile o indispensabile cercare di raggiungere tutti i risultati prospettati e quando invece limitarsi ad eseguire interventi risolutivi, per quanto riguarda la scomparsa dei sintomi e la prevenzione di complicanze, ma che non restituiscono al paziente una parete addominale al massimo delle sue potenzialità.
Questa decisione viene maturata dal medico al termine di un processo di inquadramento del malato, che tiene conto delle caratteristiche del laparocele da una parte e dall’altra delle peculiarità del paziente, delle sue fragilità, dei rischi in cui potrebbe incorrere nell’affrontare un intervento chirurgico e non ultimo, dell’uso più o meno intenso che fa della sua parete addominale.
Pertanto, di fronte ad una persona giovane, nel pieno della sua attività fisica e lavorativa (specie se faticosa), anche in presenza di ernie grandi e difficili da correggere, il chirurgo probabilmente proporrà al paziente un intervento in grado di riparare l’ernia e contemporaneamente restituirgli una parete addominale efficiente e performante, anche a costo di un intervento lungo e potenzialmente rischioso.

Viceversa, in un paziente anziano, con vita sedentaria, gravato da altre malattie e rischi operatori, il chirurgo opterà verosimilmente per la procedura con il miglior rapporto rischio beneficio, in grado cioè di riparare l’ernia, riducendo al massimo le possibili complicanze anche se ciò non si tradurrà in un ripristino completo di tutte le funzionalità della parete.
Anche di fronte alla presenza di una sindrome aderenziale il chirurgo può scegliere strade differenti. In un paziente che lamenta sintomi molto probabilmente legati alla presenza di aderenze (dolori crampiformi post prandiali, stipsi, pregressi ricoveri per crisi occlusive…ecc) è opportuno, durante l’intervento chirurgico, esplorare l’addome alla ricerca di eventuali angolature e restringimenti dell’intestino. Nel caso in cui il paziente, al contrario, non lamenti sintomi, anche in presenza di una importante sindrome aderenziale, il chirurgo può decidere di non eseguire una viscerolisi, cioè la liberazione delle anse intestinali dalle aderenze, a meno che questa procedura non sia indispensabile per consentire la corretta riparazione del laparocele.

Quando operare

Non tutte le ernie incisionali devono essere sottoposte a trattamento chirurgico. Per porre indicazione all’intervento è necessario prendere in considerazione alcuni fattori

• Dimensioni: ernie voluminose sono associate a maggior rischi di complicanze e sintomatologia invalidante; necessitano spesso di interventi la cui complessità aumenta con l’aumentare del volume erniario, per tali motivi i pazienti che ne sono portatori sono i principali candidati all’intervento chirurgico

• Velocità di accrescimento: un’ernia piccola che mantiene invariate le sue dimensioni nel corso di anni è più frequentemente soggetta ad un trattamento conservativo rispetto ad ernie che, al contrario, tendono a crescere rapidamente.
Bisogna infatti sottolineare che il tessuto nel contesto del quale si sviluppa un laparocele, a differenza di quanto accade per un’ernia primitiva non è “normale”, ma è rappresentato da una cicatrice con caratteristiche diverse da quelle del tessuto d’origine. Questo rende l’ernia incisionale più a rischio di aumentare nel tempo di dimensioni e come tale maggiormente suscettibile di intervento chirurgico rispetto alle ernie primitive.

• Sintomatologia: Anche se, come detto, le ernie incisionali sono spesso asintomatiche, l’aumento di dimensioni può comportare il manifestarsi di vari disturbi quali dolore, fastidio, senso di peso o un progressivo assottigliamento della cute che riveste l’ernia con rischio di ulcerazione. La comparsa di uno o più sintomi può così indirizzare verso il trattamento chirurgico di ernie che fino a quel momento erano state giudicate passibili di trattamento conservativo.

• Rischio di strozzamento: che il medico valuta considerando vari fattori tra cui sede, dimensioni e sintomatologia dell’ernia.

Caratteristiche del paziente: la tipologia del paziente che si presenta alla visita rappresenta un altro importante fattore da considerare per porre indicazione chirurgica.
Un paziente anziano, che fa vita sedentaria, con patologie che controindicano o rendono rischioso eseguire un intervento chirurgico, viene preferenzialmente candidato ad un trattamento conservativo. Al contrario, pazienti giovani, sani, con una vita attiva o che compiono lavori pesanti saranno probabilmente avviati ad un trattamento chirurgico.

Quando non operare

In presenza di ernie piccole, non sintomatiche, a maggior ragione se in pazienti fragili o con una vita molto sedentaria; in più l’intervento chirurgico, specialmente in pazienti obesi, comporta anche un rischio maggiore di cedimento della riparazione protesica e lo sviluppo di un’ernia più voluminosa e complessa da trattare di quella di partenza (recidiva erniaria). Questo impone, pertanto, di valutare accuratamente l’opportunità di riparare, in questi pazienti, ernie clinicamente trascurabili (che hanno, cioè, pochi o nulli sintomi) e stabili nel tempo.

Percorso chirurgico c/o SSN

 In prima istanza, di norma, i pazienti sono sottoposti ad una valutazione da parte di un medico Specialista in Chirurgia. Salvo rari casi, di fronte ad ernie incisionali, il paziente viene successivamente inviato ad una valutazione di II livello da parte di medici dedicati al trattamento dei difetti di parete.

• Nel caso si riscontrino indicazioni al trattamento chirurgico il paziente viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato un documento (consenso informato) con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.

• Non di rado, durante la valutazione clinica di II livello, il Chirurgo identifica dei fattori di rischio che potrebbero aumentare lo sviluppo di complicanze intra e postoperatorie (obesità, fumo di sigaretta, diabete, insufficienza cardiaca e/o respiratoria,ecc); può in tale caso decidere di affidare il paziente ad altre figure sanitarie (tra cui Fisiatra, Chirurgo bariatrico, Fisioterapista, Dietista, Diabetologo), allo scopo di ridurre, laddove possibile, il rischio di eventi avversi.

• Dopo un periodo di attesa il paziente entra nella fase di preospedalizzazione che prevede l’esecuzione di esame ematici, EGC e valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.

• In casi selezionati, di norma in un periodo che precede di 30-60 giorni l’intervento chirurgico, alcuni pazienti vengono sottoposti ad infiltrazione dei muscoli addominali con tossina botulinica.

• Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo.
Si presenta in ospedale al mattino presto munito di una/due pancere da indossare nel periodo postoperatorio. La pancera deve avere un’altezza non inferiore ai 20 cm (più alta in caso di maggiore corporatura), deve essere di misura adeguata selezionata in base alla circonferenza dell’addome.

• L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o nel primo pomeriggio, la durata del ricovero dipende dal tipo di trattamento chirurgico eseguito.

• Dopo un periodo di tempo variabile di norma tra 2 e 7 giorni il paziente viene dimesso, riceve una lettera di dimissione con le indicazioni su come comportarsi nel periodo postoperatorio, le indicazioni e le ricette per i farmaci da assumere e l’appuntamento per eseguire una valutazione clinica postoperatoria.

• A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di controlli successivi.

• La valutazione postoperatoria definitiva viene eseguita tra 30 e 60 giorni dall’intervento chirurgico. Il medico valuta se prolungare il periodo di convalescenza, l’indicazione ad abbandonare l’uso della pancera e la possibilità, se necessario, di iniziare il percorso di riabilitazione postoperatoria.

Tossina botulinica

La tossina botulinica viene utilizzata quando il chirurgo prevede che, durante la procedura che intende adottare, la chiusura della porta erniariaria attraverso il riavvicinamento dei margini che la delimitano, sarà eccessivamente ostacolata dalla contrazione dei muscoli larghi dell’addome. In questo caso può decidere, propedeuticamente all’intervento, di infiltrare i muscoli con tossina botulinica che ne riduce la contrazione e li rilassa per un periodo di tempo variabile tra 3 e 6 mesi. Questo permette di eseguire l’intervento in maggiore sicurezza e garantisce una minor tensione sulla riparazione chirurgica nell’immediato periodo postoperatorio.

Tecniche chirurgiche

Le tecniche chirurgiche per la riparazione dei laparoceli possono essere divise in “open” (aperte) e “miniinvasive” (chiuse)

ERNIE COMPLESSE

Sono ernie la cui riparazione richiede interventi a volte complessi, lunghi, rischiosi e non appannaggio di tutti i chirurghi. Per tale ragione è auspicabile che i pazienti che ne sono portatori siano sottoposti ad una valutazione di II livello da parte di chirurghi specializzati nella riparazione dei difetti di parete. È questo, ad esempio, il caso delle ernie recidive, in pazienti grandi obesi e delle ernie permagne.

Ernie incisionali permagne

Di norma sono ernie trascurate per lungo tempo. Il sacco erniario che protrude all’esterno lentamente aumenta di volume accogliendo una quantità sempre maggiore di organi, finché diventa enorme ed impossibile da reintrodurre in addome (ernia permagna). Si parla in questo caso anche di “perdita di domicilio”, proprio a sottolineare l’impossibilità per i visceri fuoriusciti di rientrare nella propria abituale dimora: la cavità addominale.

Ernie in paziente grande obeso

Un paziente con un peso corporeo patologicamente elevato, quando sottoposto ad intervento di ernioplastica, corre rischi molto elevati, rispetto ad una persona con un peso normale, di sviluppare complicanze gravi. Infatti, nel paziente gravemente obeso, a causa dello spessore del pannicolo adiposo, c’è un rischio aumentato di sviluppare infezioni; in più l’enorme spessore della parete addominale rende l’intervento tecnicamente più complesso, anche se l’apertura da riparare non è particolarmente ampia.
Uno dei rischi più temuti nel riparare le ernie incisionali in questa tipologia di pazienti è quello della recidiva erniaria. A causa della difficoltà tecnica nell’eseguire l’intervento e della tendenza dell’obeso a generare tessuti cicatriziali poco resistenti, è molto più facile che si manifesti una recidiva, la formazione cioè di una nuova ernia nella zona sottoposta ad intervento. Quando ciò si verifica, purtroppo, la “nuova ernia” presenta sovente dimensioni e velocità di crescita esponenzialmente aumentate rispetto alla precedente.
Ecco, quindi, che in questi pazienti si impone la necessità di eseguire da subito interventi radicali, con protesi quanto più ampie possibili e possibilmente limitando l’ampiezza delle incisioni. Da qui il ricorso, laddove possibile, ad interventi mininvasivi.

Laparoceli di confine

Come precedentemente accennato, le ernie incisionali si manifestano nel punto in cui è stata effettuata un’ incisione chirurgica; questo le rende capaci di svilupparsi pressoché in ogni punto dell’addome, a differenza delle ernie primitive che lo fanno solo in zone in cui la parete addominale è, per sua costituzione, più debole.
Ci sono casi in cui la sede, dove insorge il laparocele, comporta particolari criticità che rendono l’intervento di riparazione più complesso rispetto ad altri. Un importante esempio ne sono i così detti laparoceli di confine ovvero ernie incisionali che si sviluppano nel punto di passaggio tra la struttura muscolo-legamentosa che costituisce la parete addominale ed il tessuto osseo sul quale tendini, muscoli e legamenti si inseriscono. Questa condizione può presentarsi non di rado nelle incisioni della parete addominale anteriore, in cui la porta erniaria si può sviluppare in prossimità del pube o dello sterno. Meno frequentemente, per fortuna, i laparoceli di confine possono interessare anche le regioni sottocostale e del fianco, in pazienti sottoposti ad incisioni sottocostali o lombotomiche. In questi casi le porte erniarie possono essere in stretto contatto con il piano costale, le creste iliache o la colonna vertebrale.
La criticità delle riparazioni dei laparoceli di confine è legata alla difficoltà di alloggiare in modo efficace la protesi che deve essere stesa ed ancorata anche in corrispondenza dei piani ossei, una procedura complessa che richiede necessariamente esperienza da parte del chirurgo in questo tipo di interventi.

Follow up

Dopo la rimozione dei punti, i Pazienti eseguono valutazioni ulteriori di norma a 1, 6 e 12 mesi a carico dell’ambulatorio di II livello per la Chirurgia dei difetti di parete
Nel caso in cui, durante la rivalutazione clinica, emergano dubbi diagnostici, il medico può procedere con la richiesta di indagini di approfondimento come ECO addome o TC addome.

Caso clinico

Paziente con voluminoso laparocele permagno mediano. Sottoposto a lungo intervento riparazione preceduto da trattamento dei muscoli larghi con tossina botulinica. La valutazione a 30 giorni dall’intervento dimostra l’efficacia della riparazione eseguita

Offriamo trattamenti mininvasivi all’avanguardia e massima assistenza anche per tutti i pazienti provenienti dalle zone di Lucca, Montecatini, Prato ed Empoli che decidono di curarsi nella clinica di Pistoia o Firenze.