Ernia inguinale e crurale

Quali sono le differenze tra ernia inguinale e crurale?

Ernia inguinale: più frequente negli uomini, si forma in corrispondenza dell’anello inguinale, un punto di naturale debolezza della parete addominale attraverso il quale, nell’uomo, passano vasi e nervi diretti al testicolo.

Ernia crurale: più frequente nelle donne, si sviluppa attraverso l’anello crurale, in stretto rapporto con i vasi femorali; viene pertanto detta anche ernia femorale. È più piccola ma anche più a rischio di complicanze rispetto a quella inguinale.

Perché si sviluppano?

Le principali cause includono lassità dei tessuti e tutte quelle condizioni in cui si sviluppa un aumento della pressione intraddominale (obesità, gravidanze, lavori pesanti, attività sportiva intensa). Tuttavia queste ernie, possono insorgere anche in persone giovani e senza apparenti fattori di rischio.

Quali sono i sintomi?

I sintomi sono di norma assenti quando l’ernia ha dimensioni contenute; spesso all’inizio il paziente nota soltanto un rigonfiamento in regione inguinale.
Con l’aumentare delle dimensioni possono comparire: Fastidio o senso di peso, che aumenta in piedi o sotto sforzo.

Un dolore acuto e molto intenso è presente solo in caso di intasamento o strozzamento, una complicanza grave e improvvisa in cui il contenuto dell’ernia rimane bloccato, interrompendo il flusso sanguigno ai tessuti. Questa condizione richiede un intervento chirurgico urgente.
E’ un fenomeno più frequente nelle ernie crurali

Come si esegue la diagnosi?

Con un esame clinico il Chirurgo è in grado di porre diagnosi nella maggior parte dei casi.
In talune situazioni possono rendersi necessari approfondimenti diagnostici con ecografia o TC addome, ad esempio in casi dubbi, pazienti obesi o ernie molto grandi.

Come si cura?

L’unico trattamento risolutivo è quello chirurgico, non esistono alternative efficaci e definitive.
Per alleviare i sintomi e limitare la crescita dell’ernia possono essere utilizzati Presidi contenitivi (cinti e mutande compressive) soprattutto in pazienti non candidabili a chirurgia immediata.

Se ho un’ernia inguinale è sempre necessario un intervento chirurgico?

NO. In caso di ernie asintomatiche, piccole, specie se in pazienti anziani o con altre patologie importanti può essere indicato un atteggiamento conservativo; Al contrario ernie sintomatiche, in rapido accrescimento o che inficiano la qualità di vita dovrebbero essere sottoposte ad intervento di riparazione, specialmente in pazienti giovani e con una vita attiva.

Come si esegue l’intervento?

Ci sono molte tecniche chirurgiche per riparare un’ernia inguinale o crurale. Possono grossolanamente essere suddivise in 2 tipi:

Open (a cielo aperto)

Prevedono un’ anestesia locale o spinale, un’ Incisione inguinale di 4-6 cm ed il posizionamento di una protesi (rete) sintetica.
Di norma sono interventi eseguiti in regime ambulatoriale che non prevedono il pernottamento in ospedale

Mini-invasive

Sono più frequentemente utilizzate per la riparazione di ernie bilaterali o recidive ma sempre più spesso vengono proposte anche per la riparazione di ernie primitive e monolaterali.
L’intervento è eseguito attraverso piccole incisioni di 5-10 mm e risulta pertanto meno doloroso, meglio tollerato e con minor rischio di infezioni.
L’intervento di norma prevede la permanenza di una notte in ospedale.

Le nostre cliniche di Pistoia e Firenze offrono trattamenti d’avanguardia per la riparazione dei difetti erniari e sono facilmente raggiungibili da Montecatini, Empoli, Lucca e Prato.

Cosa sono le ernie inguinali e crurali

Con il termine di inguinale e crurale si indicano due tipi di ernie differenti ma che, data l’estrema vicinanza delle regioni in cui si sviluppano, vengono spesso, per comodità, considerate un’unica entità con il nome di ernia inguino-crurale.

Al termine dello sviluppo fetale questa apertura si oblitera ma, soprattutto nell’uomo, non si chiude completamente per garantire un passaggio alle strutture che raggiungono il testicolo (vasi, nervi,..ecc); al contrario nella donna l’anello inguinale si oblitera completamente.

Fattori predisponenti

Le ernie inguino crurali condividono con gli altri tipi di ernie alcune condizioni predisponenti la loro insorgenza. Le più importanti sono quelle genetiche e quelle che determinano un aumento della pressione intra addominale (Obesità, sport, lavori pesanti, gravidanza,..ecc).
Non è infrequente, tuttavia, l’insorgenza di ernie inguinali in persone giovani, sane, senza apparenti fattori di rischio.

La patologia erniaria inguinale provoca raramente dolore significativo. In quest’ultimo caso è necessario escludere la presenza di altre affezioni di natura differente che possono coinvolgere lo stesso distretto anatomico (epididimite, pubalgia, adenomegalia,..ecc)

Uno dei pochi casi in cui l’ernia inguinale determina un dolore intenso ed improvviso è quello dello strozzamento erniario.
L’anello crurale è solitamente di dimensioni inferiori rispetto a quello inguinale ed a causa della presenza di tessuto osseo circostante è molto meno elastico ed estensibile. Per tali ragioni le ernie crurali vanno più facilmente incontro a fenomeni di intasamento e strozzamento.

Si è invece in presenza di uno strozzamento quando alla fuoriuscita del viscere si associa un’occlusione dei vasi sanguigni, cosicché i tessuti, improvvisamente, non ricevono più sangue, soffrono (“sofferenza ischemica”) e se non prontamente reintrodotti in addome vanno incontro a necrosi. In questi casi si rende necessario un intervento chirurgico urgente
La sintomatologia dello strozzamento erniario è inequivocabile: il paziente improvvisamente accusa un dolore violento nella sede dell’ernia e tastandosi apprezza una tumefazione dura che non riesce a far scomparire.

Diagnosi

Esame clinico

La diagnosi di ernia è essenzialmente clinica. Con un’anamnesi ed un esame obiettivo scrupolosi è possibile giungere alla diagnosi nella maggior parte dei casi. Ci sono tuttavia delle situazioni nelle quali il medico specialista può ritenere necessario un approfondimento con esami di diagnostica per immagini quali TC o Ecografia.

Ecografia

La valutazione ecografica è di aiuto nei casi di diagnosi incerta. Vi si ricorre non di rado nei pazienti con sintomatologia dolorosa importante in cui all’esplorazione della regione inguinale l’ernia risulta molto piccola o addirittura non è percepibile. In questi casi come su accennato è necessario escludere, attraverso un’ecografia mirata, la presenza di altre patologie.
L’ecografia della regione inguinale deve essere sempre eseguita da un medico con esperienza a cui è stato presentato in modo chiaro il dubbio diagnostico. In assenza di questi presupposti l’esame può essere di scarso aiuto o addirittura fuorviante.

TC addome

In alcuni casi, se lo specialista lo ritiene opportuno, può essere indicato eseguire un ulteriore approfondimento diagnostico mediante un esame TC. Questo può accedere in caso di ernie particolarmente grandi oppure quando anche l’esame ecografico non riesce a dirimere i dubbi clinici (ernie molto complesse o pazienti con grave obesità).
Nella maggior parte dei casi l’esame viene eseguito in modalità “diretta”, senza cioè iniezione di mezzo di contrasto e risulta pertanto molto rapido e di norma ben tollerato.

Terapia

Il trattamento delle ernie inguinali e crurali è essenzialmente chirurgico. Non c’è attualmente evidenza di alternative efficaci nella cura di questa patologia.

trattamento chirurgico

Quando operare?

Non tutte le ernie inguinali devono necessariamente essere sottoposte a trattamento chirurgico. Per porre indicazione all’intervento è necessario prendere in considerazione alcuni fattori

• Dimensioni: Maggiori sono le dimensioni dell’ernia, maggiore risulta la complessità dell’intervento chirurgico, maggiore è la probabilità di complicanze durante e dopo l’intervento. Di fronte a tumefazioni erniarie voluminose e/o in rapida crescita è prudente indirizzare il paziente all’intervento chirurgico
• Sintomatologia: Come detto le ernie inguinali sono per la maggior parte asintomatiche. Tuttavia, è possibile che la loro presenza possa causare sintomi più o meno importanti e capaci di incidere pesantemente sulla qualità di vita della persona. In queste circostanze, di norma, è proprio il paziente il primo a chiedere di essere sottoposto ad intervento.
• Rischio di strozzamento: che il medico valuta considerando vari fattori tra cui sede, dimensioni e sintomatologia dell’ernia.
• Caratteristiche del paziente: la tipologia del paziente che si presenta alla visita rappresenta un altro importante fattore da considerare per porre indicazione chirurgica.

Un paziente anziano, che fa vita sedentaria, con patologie che controindicano o rendono rischioso eseguire un intervento chirurgico, viene preferenzialmente candidato ad un trattamento conservativo. Al contrario, pazienti giovani, sani, con una vita attiva o che compiono lavori pesanti saranno probabilmente avviati ad un trattamento chirurgico.

Quando non operare?

In presenza di ernie piccole, non sintomatiche, a maggior ragione se in pazienti fragili o con una vita molto sedentaria; In questi casi è considerato appropriato, in accordo con il paziente, assumere un atteggiamento conservativo e rimandare l’intervento al momento in cui il quadro clinico peggiorerà (aumento delle dimensioni dell’ernia, comparsa di sintomi,..ecc). Il paziente deve tuttavia essere informato che nel lungo periodo di tempo, con elevata probabilità (circa il 70 % a 10 anni), l’ernia aumenterà di dimensioni fino a richiedere un intervento chirurgico.

Percorso chirurgico c/o SSN

1. I pazienti sono sottoposti ad una valutazione da un medico Specialista in Chirurgia. Nella maggior parte dei casi questa valutazione è sufficiente ad inquadrare l’ernia ed avviare il paziente ad un percorso chirurgico. Se tuttavia il collega, in considerazione delle caratteristiche dell’ernia e del paziente, lo ritiene indicato, può richiedere una valutazione di secondo livello da parte di un Medico Specialista nel trattamento dei difetti di parete (patologia erniaria) presso un Ambulatorio dedicato.

2. Nel caso si riscontrino indicazioni al trattamento chirurgico il paziente viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato il consenso informato con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.

3. Dopo un periodo di attesa variabile, il paziente entra nella fase di preospedalizzazione, che prevede l’esecuzione di esami ematici, EGC e, se necessaria, una valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.

4. Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo. Si presenta in ospedale al mattino presto, possibilmente munito di mutande elastocompressive da indossare nell’immediato periodo postoperatorio.

5. L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o del primo pomeriggio, la durata del ricovero dipende dal tipo di trattamento chirurgico eseguito:

• La maggior parte delle ernie inguinali vengono trattate in regime “ambulatoriale complesso” che prevede l’esecuzione dell’intervento di norma entro le 14 del giorno di ricovero. L’intervento è eseguito solitamente in anestesia “locale” o “locoregionale” e ha una durata di circa 60 minuti. La dimissione avviene entro le 20 ed è previsto il pagamento di un ticket per la prestazione chirurgica.
• In alcuni casi, in base alle caratteristiche dell’ernia o del paziente, il ricovero viene svolto in regime “ordinario”, che prevede la permanenza di almeno una notte in ospedale a totale carico del SSN. In base alla complessità dell’ernia possono essere adottate tecniche chirurgiche differenti, con conseguenti variazioni sia alla durata dell’intervento che al tipo di anestesia richiesta.

6. Quando le condizioni cliniche lo permettono, il paziente viene dimesso, riceve una lettera di dimissione con le indicazioni su come comportarsi nel periodo postoperatorio, le indicazioni e le ricette per i farmaci da assumere e l’appuntamento per eseguire una valutazione clinica postoperatoria.

7. A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di controlli successivi.

8. Di norma l’intervento richiede un periodo di riposo breve. Non appena il fastidio nella zona operata si attenua è possibile riprendere a svolgere, con cautela, pressoché ogni attività. Si raccomanda tuttavia di attendere almeno 5-7 giorni prima di iniziare a guidare veicoli e 30 giorni prima di riprendere attività fisiche intense o lavori pesanti.

Le tecniche chirurgiche

La chirurgia dell’ernia inguinale ha origini molto antiche. Esistono alcune testimonianze che fanno risalire il trattamento di questa patologia già al tempo degli Egizi. In realtà è a partire dai primi anni del ‘900 che grazie a chirurghi come Bassini, Halsted, Trabucco, Shuldice o Lichtenstein vengono messe a punto tecniche chirurgiche efficaci, che portano i loro nomi e che ancora oggi vengono utilizzate nella comune pratica clinica.

Certo è che, come accaduto per gran parte della chirurgia dei difetti di parete, anche il trattamento delle ernie inguinali e crurali ha visto, a partire dalla fine del ventesimo secolo, la nascita di tecniche più evolute. L’avvento della chirurgia miniinvasiva e l’immissione sul mercato di dispositivi impiantabili (protesi) molto performanti hanno contribuito a rendere il trattamento dell’ernia inguinale ancor più efficace ed atraumatico.

Le protesi

Il trattamento chirurgico dell’ernia inguinocrurale necessita del posizionamento di una protesi (comunemente detta rete) a rinforzo della riparazione eseguita. Pochissime sono le tecniche che non prevedono il ricorso a questo presidio e molto rari i casi in cui vengono adottate.

Le tecniche chirurgiche per la riparazione dell’ernia inguinale possono essere divise in “open” (aperte) e “miniinvasive” (chiuse)

• Open
  Di gran lunga le più utilizzate. Ritenute quasi sempre la prima scelta nel trattamento di ernie primitive monolaterali. L’intervento prevede un’anestesia “locale” (infiltrazione di anestetico nella zona in cui verrà effettuato l’intervento) o “locoregionale” (con una iniezione a livello della colonna vertebrale si determina l’anestesia di uno o entrambe gli arti inferiori). Si esegue una incisione cutanea inguinale di 5-7 cm, si isola e si reintroduce in addome il tessuto erniato. Si posiziona la protesi e si suturano i tessuti. La durata dell’intervento è di circa 60 min e la dimissione avviene in giornata.
• Tecniche miniinvasive o laparoscopiche
  Ritenute da molti il trattamento di scelta nel caso di ernie bilaterali e/o recidive.
  Le più frequentemente utilizzate sono indicate con gli acronimi TAPP e TEP. Permettono di eseguire la riparazione dell’ernia senza la necessità di praticare tagli inguinali. Il chirurgo esegue una incisione di 10 mm a livello dell’ombelico e 2 incisioni da 5 mm lateralmente ad essa. Anche in questo caso si procede prima ad isolare e reintrodurre in addome i tessuti erniati e successivamente a posizionare una protesi.

✅ Vantaggi:

– Le piccole incisioni chirurgiche ed il minor trauma subito dalla parete addominale esitano, di norma, in un minor dolore postoperatorio che rende l’intervento meglio tollerato e permette una più rapida ripresa delle normali attività quotidiane, soprattutto nel trattamento di ernie bilaterali.
– Praticare piccole incisioni e non esporre ampiamente i tessuti all’ambiente esterno riduce il rischio di infezioni, soprattutto in pazienti con abbassamento delle difese immunitarie.
– La protesi viene posizionata in un territorio differente da quello utilizzato in interventi open; grazie a ciò, nel caso di ernie recidive, formatesi cioè dove era già stata fatta una riparazione, è possibile lavorare lontano da tessuti cicatriziali, riducendo il rischio di ledere vasi o nervi diretti al testicolo.
– Di norma in laparoscopia si posizionano protesi più grandi di quelle utilizzate negli interventi aperti e come tali in grado di proteggere meglio la zona sottoposta a riparazione
– Durante l’intervento, grazie alla possibilità di esplorare le regioni inguinali di entrambe i lati possono essere diagnosticate e contestualmente riparate altre ernie non evidenti alla valutazione clinica.

❌ Svantaggi:

– Si tratta di interventi tecnicamente più complessi e di durata maggiore. I chirurghi necessitano di aver eseguito diverse procedure prima di poterli praticare con sicurezza ed in tempi di poco superiori alle tecniche open; di conseguenza vengono di norma eseguiti da medici che si sono specializzati nel trattamento dei difetti di parete.
– Richiedono necessariamente un’anestesia generale ed un ricovero di 2 giorni

Ernie complesse

Sebbene nella stragrande maggioranza dei casi le ernie inguinali risultino patologie facilmente curabili con interventi semplici e di breve durata, possono tuttavia presentarsi situazioni nelle quali la riparazione richiede interventi complessi, lunghi, rischiosi e non appannaggio di tutti i chirurghi. Per tale ragione questi pazienti sono sempre sottoposti ad una valutazione di II livello da parte di chirurghi specializzati nella riparazione dei difetti di parete. È questo, ad esempio, il caso delle ernie recidive e delle ernie inguinoscrotali permagne.

• Ernie recidive
  Originano nella sede in cui è già stata eseguita una o più volte una riparazione chirurgica. In queste condizioni il chirurgo si trova a dover attraversare dei tessuti cicatriziali che alterano profondamente la normale anatomia della regione inguinale e rendono molto difficile, nell’uomo, il riconoscimento e la preservazione di importanti strutture necessarie alla vitalità ed al funzionamento del testicolo. Non a caso uno dei rischi più importanti nell’operare un’ernia recidiva è proprio quello di danneggiare una o più di queste strutture con la conseguente atrofia del testicolo.
  Inoltre, la difficoltà dell’intervento e la scarsa qualità dei tessuti presenti aumentano i rischi di sanguinamento, infezione e non ultimo lo sviluppo di un’ ulteriore recidiva erniaria a distanza di tempo (ernia plurirecidiva)
• Ernie inguinoscrotali permagne
  Sono ernie di cui il paziente riferisce di essere portatore da molto tempo, a volte 40-50 anni. Lentamente l’ernia inguinale aumenta di volume, si fa strada all’interno dello scroto (ernia inguinoscrotale) e continua a crescere fino a diventare enorme ed impossibile da reintrodurre in addome (ernia permagna). Si parla in questo caso anche di “perdita di domicilio”, proprio a sottolineare l’impossibilità per i visceri fuoriusciti (soprattutto intestino e vescica) di rientrare nella propria abituale dimora: la cavità addominale. I pazienti di solito non si rivolgono al chirurgo per presenza di dolore; piuttosto, proprio a causa dell’ingombro e del peso dell’ernia, lamentano sovente estrema difficoltà a camminare, indossare dei pantaloni e svolgere una vita attiva.
  I pazienti vanno incontro ad interventi lunghi e complessi che spesso prevedono l’asportazione del testicolo dalla parte dell’ernia ed in alcuni casi anche l’esecuzione di una incisione addominale associata o meno a resezioni intestinali.

Garantiamo un servizio chirurgico d’eccellenza con tempi di recupero rapidi. Vi aspettiamo a Pistoia e Firenze, a due passi da Prato, Empoli, Lucca e Montecatini.

Follow up

Nei casi non complessi, sottoposti ad interventi aperti di breve durata, svoltisi senza complicanze, il follow up viene eseguito dal MMG a cui i pazienti si rivolgono se insorgono fastidio, tumefazioni evidenti o altri sintomi a carico della zona operata.

Pazienti sottoposti ad interventi più complessi o che hanno avuto un decorso postoperatorio con insorgenza di complicanze eseguono valutazioni ulteriori di norma a 1, 6 e 12 mesi a carico dell’ambulatorio chirurgico divisionale o dell’ambulatorio di II livello per la Chirurgia dei difetti di parete

Nel caso in cui, durante la rivalutazione clinica, emergano dubbi diagnostici, il medico può procedere con la richiesta di indagini di approfondimento come ECO addome o TC addome.