Tumore maligno del colon e del retto

Perché si sviluppa?

Il tumore maligno deriva spesso dalla trasformazione di polipi benigni.
I fattori di rischio includono una dieta ricca di grassi animali, fumo, obesità e familiarità. La prevenzione si basa su uno stile di vita sano e sullo screening, in particolare la ricerca del sangue occulto nelle feci e talvolta la colonscopia.

Quali sono i sintomi?

Nella fase iniziale i sintomi sono, nella maggior parte dei casi, assenti. Di norma il tumore presenta una sintomatologia modesta fino a che non ha raggiunto dimensioni cospicue che spesso, purtroppo, si accompagnano ad uno stadio avanzato ed una prognosi peggiore. I disturbi più frequenti sono rappresentati da: Alterazioni dell’alvo e dell’evacuazione, sanguinamento e Fastidio/Dolore addominale.

Come si esegue la diagnosi?

La diagnosi viene ottenuta, nella maggior parte dei casi, con una colonscopia, durante la quale può essere prelevato anche un frammento della neoplasia per ulteriori analisi. Successivamente alla diagnosi sono necessari di norma alcuni esami strumentali come TC e Risonanza Magnetica.

Quali sono i trattamenti disponibili?

Il trattamento principale è quello chirurgico, eseguito nella maggior parte dei casi con tecnica mini-invasiva, associato a chemioterapia e/o radioterapia nei casi avanzati. In rari casi può essere necessario il confezionamento di una stomia ovvero un’apertura nell’addome alla quale viene collegato l’intestino per evacuare le feci senza passare dall’ano. La stomia è nella maggior parte dei casi temporanea e può essere rimossa dopo pochi mesi. Il percorso di cura del tumore del colon è multidisciplinare e segue protocolli strutturati per migliorare i risultati e ridurre le complicanze.

Qual è il percorso di cura di un paziente affetto da tumore del colon nel SSN?

1. Il paziente giunge all’ambulatorio specialistico indirizzato sovente dal proprio MMG o dal collega Gastroenterologo dopo l’esecuzione di un esame endoscopico ed il riscontro di una massa.
2. Il chirurgo provvede a valutare il paziente e richiedere in tempi brevi ulteriori esami volti a “stadiare” la malattia, a capire cioè se il tumore è fuoriuscito dall’intestino o se è presente anche in altre zone.
3. Il caso clinico viene presentato al G.O.M. (Gruppo Oncologico Multidisciplinare), che comprende specialisti di diversa natura e ha il compito di definire il percorso di cura più idoneo per il paziente.
4. Il paziente viene formalmente inserito, se necessario, in lista di attesa per l’intervento
5. Viene contattato da personale dedicato per eseguire esami ematici, EGC ed valutazione anestesiologica
6. Si ricovera in ospedale di norma la mattina stessa dell’intervento .
7. La dimissione avviene entro 5-7 giorni.

Da alcuni anni i pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento chirurgico seguono un percorso indicato con l’acronimo di ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), si tratta di un insieme di indicazioni e procedure medico-infermieristiche volte a migliorare lo stato di forma del paziente, in modo da agevolare una più rapida ripresa dall’intervento chirurgico.

Il paziente viene rivalutato ambulatorialmente ed informato sui risultati delle indagine eseguite e sull’eventuale indicazione a proseguire il percorso di cure.

A distanza di 5-10 giorni dall’intervento si esegue un controllo postoperatorio con la rimozione dei punti di sutura

Una volta terminata l’analisi sui tessuti prelevati durante l’intervento il GOM si riunisce nuovamente per stabilire se sono necessarie ulteriori cure mediche.

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Cos’è il tumore maligno del colon

Il tumore maligno del colon è una patologia che colpisce il tratto terminale dell’intestino, chiamato intestino crasso o grosso intestino, per sottolineare il fatto che possiede un calibro ben maggiore rispetto al lungo tratto dell’apparato digerente che lo precede, caratterizzato invece da un lume di calibro inferiore e pertanto detto anche piccolo intestino.

Rappresenta circa il 10% di tutti i tumori, ed è la seconda causa di neoplasia maligna sia nella donna (la prima è rappresentata dal tumore del seno), sia nell’uomo (dove il tumore più frequente è quello della prostata).

• Colon destro o ascendente: Situato sulla destra dell’addome, decorre dal basso verso l’alto ed in corrispondenza del fegato fa una curva ad angolo retto verso sinistra (flessura epatica) e si continua nel colon trasverso. E’ la porzione dell’intestino crasso che presenta il calibro maggiore. Inizia con una piccola porzione dilatata e senza sfondo che prende pertanto il nome di cieco, al culmine del quale è presente una piccola estroflessione, ricca di tessuto linfatico, chiamata appendice. Il colon destro ha il compito di ricevere le feci, ancora molto liquide, provenienti dal piccolo intestino e provvede al riassorbimento di una buona parte dei liquidi in esso contenute.
• Colon trasverso: fa seguito al colon destro. Decorre in senso più o meno orizzontale, da destra verso sinistra, giunto in prossimità della milza, cambia bruscamente direzione descrivendo un angolo piuttosto acuto (flessura splenica) dopo il quale inizia il colon discendente. In questo tratto intestinale, il lume tende a ridursi di dimensioni, continua il processo di riassorbimento dei liquidi e le feci vengono compattate e iniziano a venir preparate per l’espulsione.
• Colon sinistro o discendente: rappresenta una delle ultime porzioni del colon, inizia dalla flessura splenica, localizzata a ridosso della milza e si porta in basso. Il lume si restringe, le feci si compattano e si disidratano ulteriormente.
• Sigma: il sigma fa seguito al colon discendente, è così chiamato perché durante il suo decorso descrive una curva sigmoidale. Rappresenta da un punto di vista medico una delle parti più importanti dell’intestino in quanto più frequentemente sede di patologia sia benigna (es. diverticoli) che maligna (tumori).
• Retto: rappresenta la porzione terminale del grosso intestino, quella in cui si accumulano le feci prima dell’espulsione e viene ulteriormente divisa in 3 porzioni (retto superiore, medio ed inferiore). Al retto fa seguito il canale anale, l’ultima piccola porzione dell’apparato digerente, al termine della quale è situato l’orificio anale.

Con il passare del tempo (possono essere necessari alcuni anni) il polipo aumenta di dimensioni e può accadere che, durante il suo processo di crescita, alcune delle nuove cellule che si sviluppano, presentino anomalie nel corredo genetico che fanno assumere loro un comportamento “aggressivo”, nei confronti dei tessuti circostanti e sono pertanto dette maligne. Questo crea la base per la crescita del tumore maligno.

Fattori predisponenti

Nella maggior parte dei casi il tumore del colon si presenta in forma sporadica, in assenza cioè di una predisposizione genetica o di una familiarità per fattori di rischio.
In alcuni pazienti sono presenti delle patologie ereditarie che rappresentano importanti fattori di rischio per il successivo sviluppo del tumore, tra queste vanno ricordate la FAP (poliposi adenomatosa familiare) e la sindrome di Peutz-Jeghers; si tratta in entrambe i casi di patologie autosomiche dominanti caratterizzate dallo sviluppo di numerosissimi polipi a livello del tratto gastroenterico.

È inoltre comune il riscontro di familiarità per il tumore del colon: pazienti con parenti di primo grado che hanno manifestato questa malattia hanno maggiori probabilità, rispetto ad altri, di svilupparla anch’essi.

I fattori di rischio universalmente riconosciuti per lo sviluppo di tumore del colon sono rappresentati da:

– Abuso di alcoolici e fumo di sigaretta
– Eccessivo consumo di carni rosse e grassi animali, in special modo cotti ad elevate temperature
– Dieta povera di fibre
– Obesità
– Vita sedentaria

Prevenzione

La prevenzione rappresenta un aspetto di primaria importanza nell’ambito della patologia maligna del colon-retto; questo per 2 motivi essenziali: l’elevata incidenza della malattia, sia nella popolazione maschile che in quella femminile e la possibilità di individuare la malattia, attraverso protocolli di screening, in stadi anche molto precoci, in cui non ha ancora assunto le caratteristiche di malignità.
La prevenzione si basa in primis su comportamenti volti a ridurre tutti quei fattori acquisiti ed ambientali che aumentano il rischio di sviluppare il tumore; è pertanto opportuno cercare di condurre una vita sana, seguendo una dieta mediterranea, povera di proteine animali (prediligendo tra queste carni bianche e pesce), abolendo il fumo e dedicandosi con regolarità ad attività fisica.
Il secondo caposaldo della prevenzione è lo screening, l’esecuzione cioè su una popolazione asintomatica di analisi che permettono di individuare il tumore del colon quando non ha dato ancora segno di sé. I principali esami di screening effettuabili comprendono la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF) e la pancolonscopia.

• La ricerca del SOF si esegue in modo non invasivo attraverso la raccolta di un campione di feci in 3 momenti distinti. I 3 campioni vengono analizzati in laboratorio alla ricerca di sangue occulto cioè non visibile ad occhio nudo. In condizioni normali nel lume intestinale non è presente sangue ed il suo riscontro impone, pertanto, un approfondimento diagnostico alla ricerca della causa del sanguinamento; ci sono diverse patologie che possono determinare la presenza di sangue occulto nelle feci (molte di esse per fortuna non gravi) e tra queste anche il tumore del colon. Il ministero della salute prevede l’esecuzione della ricerca del SOF dai 50 ai 70 anni con cadenza biennale. In caso di positività il paziente viene invitato ad eseguire una colonscopia.
• La pancolonscopia, che viene descritta più avanti nel paragrafo della diagnosi, è indicata nei pazienti in cui l’esito della ricerca del SOF è positivo. Questo è l’esame attualmente più sensibile e più specifico per la diagnosi.

Sintomatologia

Nelle fasi iniziali, quelle che comprendono lo sviluppo del polipo e la sua trasformazione in tumore maligno, i sintomi sono assenti nella maggior parte dei casi. Di norma il tumore colico presenta una sintomatologia modesta fino a che non ha raggiunto dimensioni cospicue che spesso, purtroppo, si accompagnano ad uno stadio avanzato della malattia neoplastica ed una prognosi peggiore.
I sintomi quando presenti dipendono dall’evoluzione della massa tumorale e dalla porzione di intestino colpita. Di solito I tumori che interessano il colon sinistro, il sigma ed il retto danno più precocemente segno di sé ed i disturbi più frequenti sono rappresentati da:

• Alterazioni dell’alvo e dell’evacuazione: stitichezza, difficoltà ad espellere le feci, senso di incompleta evacuazione.
• Sanguinamento: presenza di sangue misto alle feci di color rosso vivo o più scuro, a seconda della sede del tumore.
• Fastidio/Dolore addominale

I tumori che si sviluppano nel colon destro molto difficilmente danno segno di sé fino a che non raggiungono dimensioni importanti

Diagnosi

La presenza di una neoplasia del colon e del retto può essere supposta sulla base della sintomatologia riferita dal paziente e dell’ anamnesi personale (es. pregressa asportazione di polipi intestinali) e familiare (es. presenza di parenti di primo grado affetti da tumore del colon). L’esame obiettivo dell’addome difficilmente permette di acquisire elementi utili alla diagnosi, fatto salvo per i casi di neoplasia in stadio avanzato o che interessa le regioni dell’ano e del tratto terminale del retto. In quest’ultimo caso può essere facilmente identificata dal medico attraverso l’esplorazione rettale.
Una diagnosi definitiva e completa necessita di indagini strumentali ed istologiche:

Indagini strumentali

permettono di identificare con precisione sede, dimensioni, estensione e rapporti con gli altri organi:
– Ecografia: non è uno strumento molto utile per lo studio del colon a causa della quantità di aria in esso contenuto che fa da barriera agli ultrasuoni. In alcuni casi permette di fare diagnosi incidentale di voluminose neoplasie ed è utilizzata anche per approfondire lo studio del fegato in lesioni del colon in stadio avanzato.
– TC addome: eseguita con somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto (MDC), dà informazioni su sede e dimensioni del tumore, invasione di strutture linfatiche o di organi distanti. Spesso viene associata ad un esame per lo studio anche del torace.
– RMN: la risonanza magnetica viene utilizzata di norma per lo studio di neoplasie del retto, per ottenere informazioni sulla sua estensione e stabilire il tipo di trattamento più adeguato.

È un esame molto utile quando non è possibile raggiungere con l’endoscopio alcuni tratti dell’intestino ed è dotato di una buona precisione ed accuratezza. Non è in grado di sostituire l’esame endoscopico in quanto non permette di asportare in parte o totalmente le lesioni sospette

Complicanze

Purtroppo, quando si parla di patologia maligna dobbiamo, nella maggior parte dei casi, aspettarci che la malattia, se non debitamente curata, diventi sempre più aggressiva nei confronti dell’organismo ospite. Non fa eccezione il tumore maligno del colon. All’insorgere della neoplasia i sintomi sono, come detto, modesti o assenti; tuttavia, l’avanzare della malattia e soprattutto l’aumento delle sue dimensioni possono determinare la comparsa di complicanze che richiedono un intervento in tempi molto rapidi.

Le complicanze più frequenti sono rappresentate da:
• Occlusione intestinale: Molto più frequente nel tratto sinistro del grosso intestino, rara a destra. La massa tumorale diventa talmente grande da occupare tutto il lume dell’intestino impedendo il passaggio delle feci in un primo momento e successivamente anche dell’aria. È una situazione di urgenza in quanto, se non si interviene rapidamente per rimuovere l’ostruzione, il tratto di intestino a monte di essa si distende fino a rompersi portando ad una peritonite che mette il paziente in grave pericolo di vita.
• Sanguinamento: il termine corretto è enterorragia. Si manifesta con l’evacuazione di sangue che può essere o meno misto alle feci e di colore da rosso accesso al nero a secondo della porzione intestinale dalla quale origina. Il fenomeno del sanguinamento è determinato dalla rottura di uno dei vasi sanguigni che si sono formati all’interno del tessuto tumorale, molto più fragili di quelli normalmente presenti negli altri tessuti.
• Ascessualizzazione: è anch’essa una condizione solitamente legata a stadi avanzati della malattia in cui il tumore può perforare delle pareti del colon e determinare la fuoriuscita di batteri dal lume intestinale con la conseguente formazione di un ascesso
• Invasione di organi vicini: Una delle proprietà che caratterizza i tumori maligni è quella di non rimanere confinati all’interno degli organi in cui si sono sviluppati. Il tessuto tumorale, man mano che si sviluppa, si può far strada attraverso le pareti del colon, fuoriuscire da esso ed aggredire gli organi circostanti come vescica, duodeno, intestino tenue o pancreas (a seconda della porzione di colon dalla quale origina), portando, in alcuni casi, a urgenze chirurgiche.
• Metastatizzazione: è un’altra proprietà dei tumori maligni, quella cioè di poter aggredire, oltre agli organi adiacenti anche organi che si trovano distanti dalla sede del tumore. Questo avviene grazie a cellule tumorali che si staccano dalla massa neoplastica e, attraverso vasi sanguigni o vasi linfatici, migrano in altri organi. Una volta raggiunta la nuova sede si moltiplicano e formano aggregati di cellule maligne detti metastasi. Parlando di tumore del colon gli organi più frequentemente sede di metastasi sono il fegato e in maniera minore i polmoni. A differenza delle altre complicanze descritte le metastasi non rappresentano, di norma un’urgenza chirurgica; la loro comparsa depone però indubbiamente per una maggiore aggressività della malattia ed una prognosi peggiore.

terapia

Ad oggi la terapia radicale del tumore maligno del colon prevede la completa distruzione di tutte le cellule maligne. Gli strumenti terapeutici utilizzati per raggiungere questo obiettivo sono principalmente 3: chirurgia/endoscopia, chemioterapia e radioterapia.

Chemioterapia

Consiste nella somministrazione di farmaci che hanno un’azione tossica nei confronti delle cellule tumorali. Di norma non è un trattamento sufficiente da solo a curare la malattia. Viene pertanto utilizzato in associazione al trattamento chirurgico per aumentare le possibilità di guarigione. Può essere effettuata sia prima che dopo l’intervento chirurgico a seconda dei casi. Quando l’intervento non è eseguibile può essere utilizzata per cercare di rallentare la progressione della malattia.

Radioterapia

Consiste nel “bombardamento” con particolari tipi di radiazioni delle regioni del corpo in cui ci si aspetta che si trovino le cellule tumorali. Viene comunemente associata alla chemioterapia nel trattamento preoperatorio di alcuni tumori del retto. Nei tumori intestinali la Radioterapia non è in grado, senza associazione con la chirurgia, di portare a guarigione, fanno eccezione alcuni tumori del canale anale (tumori squamocellulari) che possono essere trattati in modo radicale con la sola associazione di radioterapia e chemioterapia.

Quando la malattia raggiunge però uno stadio più avanzato l’asportazione endoscopica non è più sufficiente. È pertanto necessario eseguire un intervento chirurgico allo scopo di asportare il tratto di intestino sede della malattia e cucire tra loro le estremità dei due segmenti residui. La lunghezza e la sede dell’intestino da asportare dipendono pertanto dalla sede e dal numero dei tumori presenti. Poiché, come detto, alcune cellule tumorali, al momento dell’intervento, potrebbero essere già migrate a distanza dal tumore, attraverso i vasi linfatici, è necessario asportare, oltre al segmento di colon, anche tutti i linfonodi in cui potrebbero essersi localizzate tali cellule (linfadenectomia), per prevenire lo sviluppo di metastasi.
L’intervento chirurgico può essere condotto sia con tecnica laparotomica che miniinvasiva:

Rischi operatori

Come tutti gli interventi chirurgici anche quello di resezione del colon presenta dei rischi; i principali sono rappresentati da sanguinamento, infezione e deiscenza anastomotica.
• Sanguinamento: in piccola parte sempre presente durante e dopo l’intervento, è legato al trauma subito dai tessuti. In alcuni rari casi può essere copioso e manifestarsi nei giorni successivi all’intervento chirurgico. Spesso si arresta spontaneamente, in caso contrario può rendersi necessario il ricorso a manovre invasive come una colonscopia o un secondo intervento chirurgico.
• Infezione: Si può sviluppare all’interno dell’addome dopo l’intervento. È un fenomeno raro, legato alla presenza di germi presenti nell’intestino. Nella maggior parte dei casi viene controllato con una terapia antibiotica. Raramente può richiedere un trattamento invasivo come l’inserimento di un drenaggio o una revisione chirurgica.
• Deiscenza anastomotica: probabilmente una delle complicanze più temute, consiste nella formazione di un’apertura nell’intestino dovuta a un cedimento della cucitura eseguita tra 2 segmenti intestinali. Il trattamento della deiscenza anastomotica può essere conservativo o chirurgico; nel primo caso il paziente viene mantenuto digiuno e gli vengono somministrati antibiotici finché i 2 monconi intestinali non si saldano spontaneamente. Quando l’apertura nell’intestino è molto grande o le condizioni del paziente peggiorano per lo sviluppo di una infezione si rende necessario un trattamento chirurgico urgente. L’intervento prevede in questi casi il lavaggio della cavità addominale dal materiale fuoriuscito dall’intestino. Purtroppo, in tali situazioni non è possibile, di norma, eseguire una nuova cucitura dei monconi intestinali e si è costretti ad allestire una colostomia temporanea (vedi paragrafo successivo).

Enterostomia

La stomia consiste, come detto, nella creazione di un orificio artificiale, grazie al quale possono transitare all’esterno le feci, invece di essere espulse dall’addome attraverso l’apertura anale. L’allestimento di una enterostomia si rende necessario ogni qualvolta è presente un tratto di intestino in cui il transito delle feci non è possibile o rappresenta un rischio elevato per lo sviluppo di complicanze.
Parlando di trattamento di neoplasia del colon il tipo di stomie a cui si può ricorrere sono 2:

Percorso chirurgico

1. Nella maggior parte dei casi la diagnosi di tumore del colon non è posta dallo specialista in Chirurgia. Il paziente giunge all’ambulatorio specialistico indirizzato sovente dal proprio MMG o dal collega Gastroenterologo dopo l’esecuzione di un esame endoscopico ed il riscontro di una massa tumorale.
2. Durante la valutazione chirurgica ambulatoriale il medico prende atto degli esami eseguiti dal paziente, ne valuta le condizioni cliniche e richiede una serie di esami volti a “stadiare” la malattia ovvero a cercare di capire quanto il tumore è aggressivo, quanto si è fatto strada al di fuori dell’intestino, se ha coinvolto dei linfonodi e se ha dato adito allo sviluppo di metastasi a distanza.
3. Uno specifico servizio si occupa di prenotare in tempi brevi tutti gli esami necessari, di comunicare al paziente le date di esecuzione degli stessi e di raccogliere l’esito delle indagini svolte
4. Al termine di questo percorso di completamento diagnostico il Medico che ha in carico il paziente presenta il caso clinico nell’ambito della riunione del gruppo GOM. Il GOM (Gruppo Oncologico Multidisciplinare) comprende tutti gli specialisti che prendono parte al processo di diagnosi, trattamento e follow-up del tumore del colon; è di norma composto da Chirurgo, Oncologo, Radiologo, Radioterapista, Gastroenterologo e Anatomopatologo. Il GOM che si riunisce una volta a settimana e stabilisce il percorso di cure più adatto per il paziente, sulla base delle analisi effettuate, dell’esame istologico eseguito sul frammento di tumore prelevato durante la colonscopia e in considerazione anche di tutte le caratteristiche del paziente (età, costituzione, patologie in atto).
5. In caso di indicazione ad intervento chirurgico, il paziente esegue un nuovo colloquio con lo specialista. Viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, gli viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato un documento (consenso informato) con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.
6. Dopo un breve periodo di attesa il paziente entra nella fase di preospedalizzazione che prevede l’esecuzione di esame ematici, EGC e valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.

Protocollo eras

Da alcuni anni i pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento chirurgico seguono un percorso indicato con l’acronimo di ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), si tratta di un insieme di indicazioni e procedure medico-infermieristiche volte a migliorare lo stato di forma del paziente, in modo da agevolare una più rapida ripresa dall’intervento chirurgico. È dimostrato che la corretta adesione al protocollo riduce il rischio di complicanze e può permettere anche una riduzione di tempi di degenza.

7. Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo.
8. L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o nel primo pomeriggio. La degenza postoperatoria ha una durata variabile indicativamente tra 5 e 10 giorni in base al tipo di intervento ed alle caratteristiche del paziente.
9. A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di eventuali controlli successivi. Il tessuto asportato durante l’intervento viene analizzato dall’anatomopatologo (esame istopatologico) che, nell’arco di circa 30 giorni, invia al reparto un documento che descrive il risultato delle analisi eseguite. Durante un’ulteriore riunione del GOM viene preso atto dell’esame istopatologico e sulla base di questo e delle condizioni cliniche del paziente viene deciso se continuare il percorso terapeutico attraverso prescrizione di farmaci e/o approfondimenti diagnostici. Il paziente viene pertanto contattato dal Chirurgo per effettuare un nuovo incontro durante il quale viene rivalutato da un punto di vista clinico ed informato sull’andamento del suo percorso terapeutico.

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