Ernia ombelicale

Perché si sviluppa?

I principali fattori di rischio includono obesità, gravidanza e tutte quelle condizioni che portano ad un aumento della pressione all’interno dell’addome, come il frequente sollevamento di pesi, l’ascite e la gravidanza

Quali sono i sintomi?

Talvolta può essere del tutto asintomatica o provocare soltanto modesto fastidio e senso di peso. Nei casi più gravi il paziente lamenta dolori acuti soprattutto se il contenuto erniario si strozza. Le complicanze possono essere serie, specialmente quando l’intestino resta bloccato all’interno del sacco erniario, rendendo necessario un intervento urgente.

Come si esegue la diagnosi?

La diagnosi è clinica, ma può essere supportata da ecografia o TC nei casi più complessi.

Trattamenti disponibili:

Come nella maggior parte delle ernie il trattamento definitivo è di tipo chirurgico. Viene selezionato il tipo di intervento in base alle caratteristiche dell’ernia (se è recidiva, se è molto voluminosa..,ecc) e a quelle del paziente (se obeso, anziano, portatore di molte malattie).
Per alleviare i sintomi e limitare la crescita dell’ernia possono essere utilizzati presidi contenitivi (cinti e mutande compressive) soprattutto in pazienti non candidabili a chirurgia immediata.

Se ho un’ernia ombelicale è sempre necessario un intervento chirurgico?

NO. In caso di ernie asintomatiche, piccole, specie se in pazienti anziani o con altre patologie importanti può essere indicato un atteggiamento conservativo.
Ernie sintomatiche, in rapido accrescimento o che inficiano la qualità di vita dovrebbero essere sottoposte ad intervento di riparazione, specialmente in pazienti giovani e con una vita attiva.

Come si esegue l’intervento?

Ci sono molte tecniche chirurgiche per riparare un’ernia ombelicale. Possono grossolanamente essere suddivise in 2 tipi:

• Open (a cielo aperto)
  
Prevedono l’esecuzione di incisioni chirurgiche più o meno ampie. Sono spesso utilizzate quando l’intervento mini invasivo non è eseguibile o quando devono essere effettuate riparazioni di ernie molto grandi e complesse.
• Mini-invasive (laparoscopiche)
  
Negli ultimi anni il trattamento chirurgico delle ernie ombelicali si è arricchito di molte procedure mininvasive, alcune più semplici, altre decisamente più complesse che, in casi selezionati, permettono di riprodurre gli stessi interventi eseguiti con la tecnica open senza dover ricorrere ad ampie incisioni. Il ricovero è di norma più breve rispetto agli interventi eseguiti a cielo aperto.

Le visite si svolgono nelle strutture di Firenze e Pistoia, un punto di riferimento facilmente accessibile per i pazienti provenienti da Empoli, Montecatini, Lucca e Prato.

Per quanto resistente, la cicatrice ombelicale rappresenta tuttavia un punto di debolezza della parete addominale che non di rado, specialmente se presenti fattori predisponenti, può dar adito alla formazione di un’ernia.

Le ernie ombelicali rappresentano una patologia insidiosa perché spesso sottovalutata anche da parte di alcuni colleghi e ritenuta innocua. Al contrario, anche ernie di modeste dimensioni devono essere tenute in considerazione perché possono, se trascurate per lunghi periodi, evolvere verso situazioni molto complesse, a tal punto da essere indicate eccezionalmente con il termine di “disastri di parete”.

Quando l’ernia è molto piccola il tessuto che fuoriesce è costituito da grasso della parete addominale (adipe properitoneale). Di norma, con l’aumentare delle dimensioni, inizia a penetrare nella porta erniaria anche grasso intraddominale, chiamato omento , che normalmente riveste come una coperta le anse intestinali. Se il volume dell’ernia cresce ulteriormente, insieme all’adipe properitoneale ed all’omento penetrano nel sacco erniario anche visceri più “nobili”, primo fra tutti l’intestino, determinando così una condizione clinica ben più seria e potenzialmente gravata da complicanze importanti.

Fattori predisponenti

Le ernie ombelicali condividono con altri tipi di ernie alcune condizioni predisponenti la loro insorgenza. Le più importanti sono quelle genetiche e quelle che determinano un aumento della pressione intraddominale. Quelle ombelicali sono infatti ernie di frequente riscontro in persone obese, al termine di una gravidanza o in pazienti ascitici (il cui addome aumenta di volume per presenza di abbondante liquido).

SINTOMATOLOGIA

L’ernia ombelicale è spesso asintomatica, frequentemente al momento della diagnosi il paziente non è a conoscenza della sua presenza, che viene incidentalmente riscontrata dal medico durante una valutazione clinica eseguita per altri motivi. In altri casi i pazienti, a testimonianza di quanto poco sintomatica e ben tollerabile possa essere un’ernia in questa sede, riferiscono di essere consci della situazione da molti anni senza averle mai dato importanza.

Quando presenti, i sintomi sono rappresentati per la maggior parte da fastidio in regione ombelicale, senso di peso/dolore gravativo che aumenta dopo lunghi periodi in ortostatismo (posizione eretta) o dopo manovra di Valsalva (ponzamento).
Uno dei pochi casi in cui l’ernia ombelicale determina un dolore intenso ed improvviso è quello dello strozzamento erniario.

Si è invece in presenza di uno strozzamento quando alla fuoriuscita del viscere si associa un’occlusione dei vasi sanguigni, cosicché i tessuti, improvvisamente, non ricevono più sangue, soffrono (“sofferenza ischemica”) e se non prontamente reintrodotti in addome vanno incontro a necrosi. In questi casi si rende necessario un intervento chirurgico urgente

La sintomatologia dello strozzamento erniario è inequivocabile: il paziente improvvisamente accusa un dolore violento nella sede dell’ernia e tastandosi apprezza una tumefazione dura che non riesce a far scomparire.
Nelle piccole ernie ombelicali, per fortuna, lo strozzamento non coinvolge l’intestino ma si limita ad interessare una porzione di omento; questo rende la situazione non particolarmente pericolosa (anche se molto dolorosa) e non obbliga necessariamente il chirurgo ad eseguire un intervento urgente.

Diagnosi

• Paziente obeso

  A causa dello spessore della parete addominale può risultare impossibile per il medico apprezzare la presenza di ernie piccole o definire con esattezza le dimensioni di ernie voluminose.
• Diastasi dei muscoli retti
  
Non di rado alla presenza di ernia ombelicale può associarsi in modo più o meno marcato una diastasi dei mm retti (vedi capitolo dedicato). È importante, nell’ottica di programmare un intervento chirurgico, considerare anche la presenza della diastasi che rappresenta un importante fattore di rischio per la recidiva erniaria.
• Ernie associate

  Molto spesso in pazienti portatori di ernia ombelicale possono associarsi sulla linea mediana altre ernie, più o meno grandi, definite ernie della linea alba (vedi capitolo dedicato). Anche in questo caso, nell’ottica di eseguire un intervento chirurgico, è importante conoscere la sede e la dimensione di queste ernie per poterne programmare la riparazione insieme all’ernia ombelicale.

Ecografia

In pazienti magri ed in mani esperte l’ecografia della parete addominale è nella maggior parte dei casi sufficiente ad ottenere le informazioni desiderate.

TC addome

Se lo specialista lo ritiene opportuno, può essere indicato eseguire anche un esame TC. Questo può accedere, ad esempio, in caso di pazienti obesi o con ernie voluminose.

Il ricorso alla TC si rende di norma necessario anche per la programmazione di un intervento complesso di riparazione dell’ernia, procedimento durante il quale il chirurgo ha la necessità di valutare personalmente le immagini TC ed eseguire misurazioni e considerazioni di altro tipo che non possono essere effettuate sulle immagini ecografiche.
Nella maggior parte dei casi l’esame viene eseguito in modalità “diretta”, senza cioè iniezione di mezzo di contrasto e risulta, pertanto, molto rapido e ben tollerato.

TERAPIA

Il trattamento delle ernie ombelicali è essenzialmente chirurgico. Non c’è attualmente evidenza di alternative efficaci nella cura di questa patologia.

trattamento chirurgico

Lo studio e la selezione del paziente per una chirurgia “su misura”

Quando si sviluppa un’ernia ombelicale di grandi dimensioni, essa determina oltre alla fuoriuscita di visceri dall’addome anche un sovvertimento della struttura della parete addominale. I muscoli retti, al centro dell’addome, tendono ad allontanarsi l’uno dall’altro ed i muscoli larghi, situati più esternamente si accorciano progressivamente.

Il trattamento chirurgico dell’ernia ombelicale si pone pertanto due obiettivi:

• In primo luogo, è necessario chiudere la breccia della parete addominale attraverso la quale fuoriescono i visceri, per eliminare i sintomi legati a questa situazione ed evitare complicanze anche gravi tra le quali lo strozzamento. Per poter eseguire una riparazione che dia garanzia di durata è necessario posizionare una protesi (volgarmente detta rete) che si fonde con i tessuti circostanti rinforzandoli.


• Il secondo intento che si propone l’intervento è quello di ripristinare una normale anatomia della parete addominale, presupposto indispensabile affinché questa importante struttura riacquisti a pieno le sue caratteristiche. La parete addominale, infatti, non è soltanto un involucro che contiene gli organi ma ha un ruolo attivo nello svolgimento di molte funzioni come la respirazione, il movimento, la digestione ed altro ancora.

Il primo obiettivo, quello cioè di tappare il buco dell’ernia, può essere raggiunto, quando necessario, anche senza eseguire interventi demolitivi a carico della parete addominale. Al contrario, difficilmente si può dire lo stesso del secondo scopo del trattamento chirurgico, quello cioè di ricostituire anatomia e funzione della parete addominale. Per fare questo in alcuni casi sono infatti necessari interventi lunghi, tecnicamente complessi, che comportano la demolizione e la ricostruzione della parete addominale.
Ecco, quindi, che al chirurgo spetta l’importante decisione di capire in quali paziente è possibile o indispensabile cercare di raggiungere entrambi i risultati descritti e quando invece limitarsi ad eseguire interventi risolutivi, per quanto riguarda la scomparsa dei sintomi e di complicanze, ma che non restituiscono al paziente una parete addominale al massimo delle sue potenzialità.
Questa decisione viene maturata dal medico al termine di un processo di inquadramento del malato, che tiene conto delle caratteristiche dell’ernia da una parte e dall’altra di quelle della persona, delle sue fragilità, dei rischi in cui potrebbe incorrere nell’affrontare un intervento e non ultimo, dell’uso più o meno intenso che fa della sua parete addominale.
Pertanto, di fronte ad una persona giovane, nel pieno della sua attività fisica e lavorativa (specie se faticosa), anche in presenza di ernie grandi e difficili da correggere, il chirurgo probabilmente proporrà al paziente un intervento in grado di riparare l’ernia e contemporaneamente restituirgli una parete efficiente e performante, anche a patto di un intervento lungo e potenzialmente rischioso.
Viceversa, in un paziente anziano, con vita sedentaria, gravato da altre malattie e rischi operatori, il chirurgo opterà verosimilmente per la procedura con il miglior rapporto rischio beneficio, in grado cioè di riparare l’ernia riducendo al massimo le possibili complicanze anche se ciò si tradurrà in un mancato ripristino di tutte le funzionalità della parete.

Quando operare

Non tutte le ernie ombelicali devono essere sottoposte a trattamento chirurgico. Per porre indicazione all’intervento è necessario prendere in considerazione alcuni fattori

Quando non operare

In presenza di ernie piccole, non sintomatiche, a maggior ragione se in pazienti fragili o con una vita molto sedentaria; in più l’intervento chirurgico, specialmente in pazienti obesi, comporta anche un rischio maggiore di cedimento della riparazione protesica e lo sviluppo di un’ernia più voluminosa e complessa da trattare di quella di partenza (recidiva erniaria). Questo impone, pertanto, di valutare accuratamente l’opportunità di riparare, in questi pazienti, ernie clinicamente trascurabili (che hanno, cioè, pochi o nulli sintomi).

Percorso chirurgico

1. In prima istanza, di norma, i pazienti sono sottoposti ad una valutazione da parte di un medico Specialista in Chirurgia. Nei casi di ernie piccole, in pazienti normopeso, questa valutazione è sufficiente ad inquadrare l’ernia ed avviare il paziente ad un percorso chirurgico. Come precedentemente accennato le ernie ombelicali rappresentano una patologia insidiosa che, se trascurata o non adeguatamente trattata, può facilmente evolvere verso situazioni difficili da correggere. Ecco, quindi, che di fronte ad ernie voluminose, recidive o in pazienti obesi, è opportuno eseguire una valutazione di secondo livello da parte di un Medico Specialista nel trattamento dei difetti di parete (patologia erniaria) presso un Ambulatorio dedicato.

2. Nel caso si riscontrino indicazioni al trattamento chirurgico il paziente viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato un documento (consenso informato) con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.

3. Non di rado, durante la valutazione clinica di II livello, il Chirurgo identifica dei fattori di rischio che potrebbero aumentare lo sviluppo di complicanze intra e postoperatorie (obesità, fumo di sigaretta, diabete, insufficienza cardiaca e/o respiratoria,ecc); può in tale caso decidere di affidare il paziente ad altre figure sanitarie (tra cui Fisiatra, Chirurgo bariatrico, Fisioterapista, Dietista, Diabetologo), allo scopo di ridurre, laddove possibile, il rischio di eventi avversi.

4. Dopo un periodo di attesa il paziente entra nella fase di preospedalizzazione che prevede l’esecuzione di esame ematici, EGC e valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.

5. In casi selezionati, di norma in un periodo che precede di 30-60 giorni l’intervento chirurgico, alcuni pazienti vengono sottoposti ad infiltrazione dei muscoli addominali con tossina botulinica.

6. Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo.
Si presenta in ospedale al mattino presto munito di una/due pancere da indossare nel periodo postoperatorio. La pancera deve avere un’altezza non inferiore ai 20 cm (più alta in caso di maggiore corporatura), deve essere di misura adeguata selezionata in base alla circonferenza dell’addome.

7. L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o nel primo pomeriggio, la durata del ricovero dipende dal tipo di trattamento chirurgico eseguito.

8. Dopo un periodo di tempo variabile di norma tra 2 e 7 giorni il paziente viene dimesso, riceve una lettera di dimissione con le indicazioni su come comportarsi nel periodo postoperatorio, le indicazioni e le ricette per i farmaci da assumere e l’appuntamento per eseguire una valutazione clinica postoperatoria.

9. A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di controlli successivi.

10. La valutazione postoperatoria definitiva viene eseguita tra 30 e 60 giorni dall’intervento chirurgico. Il medico valuta se prolungare il periodo di convalescenza, l’indicazione ad abbandonare l’uso della pancera e la possibilità, se necessario, di iniziare il percorso di riabilitazione postoperatoria.

Tossina botulinica

La tossina botulinica viene utilizzata quando il chirurgo prevede che, durante la procedura che intende adottare, la chiusura della porta erniariaria attraverso il riavvicinamento dei margini che la delimitano, sarà eccessivamente ostacolata dalla contrazione dei muscoli larghi dell’addome. In questo caso può decidere, propedeuticamente all’intervento, di infiltrare i muscoli con tossina botulinica che ne riduce la contrazione e li rilassa per un periodo di tempo variabile tra 3 e 6 mesi. Questo permette di eseguire l’intervento in maggiore sicurezza e garantisce una minor tenzione sulla riparazione chirurgica nell’immediato periodo postoperatorio.

Tossina Tecniche chirurgiche

Le tecniche chirurgiche per la riparazione dell’ernia ombelicale possono essere divise in “open” (aperte) e “miniinvasive” (chiuse)

Tecniche miniinvasive o laparoscopiche

Negli ultimi anni il trattamento chirurgico delle ernie ombelicali si è arricchito di molte procedure mininvasive, alcune più semplici, altre decisamente più complesse che, in casi selezionati, permettono di riprodurre gli stessi interventi eseguiti con la tecnica open senza dover ricorrere ad ampie incisioni

Vantaggi:

• Le piccole incisioni chirurgiche ed il minor trauma subito dalla parete addominale esitano, a seconda della procedura eseguita, in un minor dolore postoperatorio, che rende l’intervento meglio tollerato e permette una più rapida ripresa delle normali attività quotidiane.
• Praticare piccole incisioni e non esporre ampiamente i tessuti all’ambiente esterno riduce il rischio di infezioni, soprattutto in pazienti obesi, diabetici o con abbassamento delle difese immunitarie.
• La protesi può essere posizionata in un territorio differente da quello utilizzato in interventi open; grazie a ciò, nel caso di ernie recidive, formatesi cioè dove era già stata fatta una riparazione, è possibile lavorare lontano da tessuti cicatriziali, rendendo l’intervento più agevole.

Svantaggi:

• Con le tecniche mininvasive non è possibile riparare ernie troppo voluminose né posizionare protesi molto grandi.
• In molti casi non è possibile eseguire, oltre alla riparazione, anche una perfetta ricostruzione della parete addominale.
• Alcune tecniche prevedono il posizionamento della protesi in sedi meno ottimali rispetto a quanto ottenuto nelle tecniche aperte

ERNIE COMPLESSE

Sono ernie la cui riparazione richiede interventi a volte complessi, lunghi, rischiosi e non appannaggio di tutti i chirurghi. Per tale ragione è auspicabile che i pazienti che ne sono portatori siano sottoposti ad una valutazione di II livello da parte di chirurghi specializzati nella riparazione dei difetti di parete. È questo, ad esempio, il caso delle ernie recidive, in pazienti grandi obesi e delle ernie permagne.

Ernie recidive

Originano nella sede in cui è già stata eseguita una o più volte una riparazione chirurgica. In queste condizioni il chirurgo si trova di fronte a tessuti cicatriziali che alterano la normale anatomia della parete addominale e rendono molto difficile a volte riuscire a creare uno spazio idoneo per alloggiare correttamente la protesi.
Inoltre, la difficoltà dell’intervento e la scarsa qualità dei tessuti presenti aumentano i rischi di sanguinamento, infezione e non ultimo lo sviluppo di un’ulteriore recidiva erniaria a distanza di tempo (ernia plurirecidiva)

Ernie ombelicali permagne

Di norma sono ernie trascurate per lungo tempo. Il sacco erniario che protrude all’esterno lentamente aumenta di volume accogliendo una quantità sempre maggiore di organi, finché diventa enorme ed impossibile da reintrodurre in addome (ernia permagna). Si parla in questo caso anche di “perdita di domicilio”, proprio a sottolineare l’impossibilità per i visceri fuoriusciti di rientrare nella propria abituale dimora: la cavità addominale.

Ernie ombelicale in paziente grande obeso

Un paziente con un peso corporeo patologicamente elevato, se operato di ernia ombelicale, anche se non di grandi dimensioni, corre rischi molto elevati, rispetto ad una persona con un peso normale, di sviluppare complicanze gravi. Infatti, nel paziente gravemente obeso c’è un rischio aumentato di sviluppare infezioni; in più l’enorme spessore della parete addominale rende l’intervento tecnicamente più complesso, anche se l’apertura da riparare non è particolarmente ampia.

Uno dei rischi più temuti nel riparare l’ernia ombelicale in questa tipologia di pazienti è quello della recidiva erniaria. A causa della difficoltà tecnica nell’eseguire l’intervento e della tendenza dell’obeso a generare tessuti cicatriziali poco resistenti, è molto più facile che si manifesti una recidiva, la formazione cioè di una nuova ernia nella zona sottoposta ad intervento. Quando ciò si verifica, purtroppo, la “nuova ernia” presenta sovente dimensioni e velocità di crescita esponenzialmente aumentate rispetto alla precedente.
Ecco, quindi, che in questi pazienti si impone la necessità di eseguire da subito interventi radicali, con protesi quanto più ampie possibili e possibilmente limitando l’ampiezza delle incisioni. Da qui il ricorso spesso ad interventi mininvasivi.

Follow up

Nei casi molto semplici, mi riferisco a pazienti magri, con ernie ombelicali piccole e sottoposti ad interventi di breve durata, il follow up viene eseguito dal MMG.

I Pazienti sottoposti ad interventi più complessi o che hanno avuto un decorso postoperatorio con insorgenza di complicanze eseguono valutazioni ulteriori di norma a 1, 6 e 12 mesi a carico dell’ambulatorio chirurgico divisionale o dell’ambulatorio di II livello per la Chirurgia dei difetti di parete.

Nel caso in cui, durante la rivalutazione clinica, emergano dubbi diagnostici, il medico può procedere con la richiesta di indagini di approfondimento come ECO addome o TC addome.

Garantiamo un’assistenza medica d’eccellenza e interventi all’avanguardia anche per tutti i pazienti provenienti dalle zone di Prato, Lucca, Montecatini ed Empoli che scelgono di curarsi a Pistoia o Firenze.