Calcolosi della colecisti

Perché si sviluppa?

I principali fattori di rischio sono rappresentati da Obesità, dieta ricca di grassi animali, gravidanza, digiuno prolungato, malattie emolitiche (es. talassemia). Anche la familiarità ( ad esempio ipercolesterolemia familiare) e la genetica possono contribuire alla sua insorgenza.

Quali sono i sintomi?

Si tratta il più delle volte di una condizione asintomatica asintomatica. I sintomi, quando presenti, sono di solito rappresentati da

Coliche biliari

Dispepsia (difficoltà digestiva)

Sapore amaro in bocca

Dolore in ipocondrio destro

Come si esegue la diagnosi?

Un’attenta valutazione clinica permette di sospettare la presenza di una calcolosi della colecisti, la cui effettiva esistenza deve necessariamente essere confermata attraverso esami strumentali quali:

TC addome: poco utile, salvo casi particolari

Ecografia addome: rappresenta l’esame principale, quello più frequentemente utilizzato

Colangio-RM: se si sospettano complicanze

Quali sono le possibili complicanze?

Le principali complicanze sono rappresentate da:

Pancreatite: infiammazione del pancreas causata da ostruzione dei dotti biliari; può essere grave.

Colica biliare: dolore acuto, di solito post-prandiale, causato da ostruzione del dotto cistico.

Colecistite: infiammazione acuta/infezione della colecisti, può dare febbre e ittero.

Calcolosi della via biliare principale (VBP): calcoli che migrano fuori dalla colecisti, causano ittero, urine scure e feci chiare.

Quali sono i trattamenti disponibili?

Conservativo

Indicato in caso di calcolosi asintomatica, in soggetti a rischio non elevato di sviluppare complicanze. Si basa principalmente su:

• Dieta povera di grassi
• Farmaci come l’acido ursodesossicolico

Possono essere utili valutazioni periodiche dell’ evoluzione della calcolosi

Chirurgico – Colecistectomia

Indicata in caso di calcoli sintomatici o complicanze. Le tecniche chirurgiche disponibili sono principalmente 2:

Laparotomica (a cielo aperto): usata in casi complessi.

Mini-invasiva (laparoscopica): meno dolorosa, permette una più rapida ripresa.

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La colecisti o cistifellea è un piccolo organo sacciforme adeso al fegato, un importante componente dell’apparato gastroenterico che ha, tra altre funzioni anche il compito di produrre la bile, una sostanza che si mescola ai grassi che sono stati ingeriti con il pasto, li emulsiona e li rende più facilmente assorbibili dai villi della superficie intestinale. La bile prodotta dal fegato è trasportata all’intestino da una conduttura di grandi dimensioni che prende il nome di via biliare principale. La colecisti è connessa alla via biliare attraverso un piccolo condotto denominato dotto cistico.

Nel periodo che intercorre tra i pasti, durante il quale la presenza di bile nel lume intestinale non è richiesta, la colecisti funge da serbatoio ed al suo interno si accumula una certa quantità di questa sostanza, che viene riversata nella via biliare al momento del bisogno. La colecisti è infatti provvista di fibre muscolari che contraendosi spremono nella via biliare la sostanza in essa contenuta.

La bile è di norma un liquido limpido, viscoso, di color verdastro. In condizioni normali è privo di residui solidi. Ci sono tuttavia delle condizioni patologiche nelle quali, nella bile, si possono sviluppare aggregati solidi, di dimensioni variabili da pochi mm ad alcuni centimetri, che prendono il nome di calcoli biliari. Non di rado insieme o al posto dei calcoli possono essere presenti numerosissimi aggregati microscopici, simili a sabbia, che prendono pertanto il nome di sabbia o fango biliare

Fattori predisponenti

Tra i fattori che maggiormente influenzano lo sviluppo della calcolosi della colecisti vanno ricordati l’obesità ed una dieta ricca di grassi animali. La gravidanza, il digiuno prolungato o malattie che comportano una frequente emolisi (distruzione dei globuli rossi) come la sferocitosi o la talassemia sono altre condizioni che facilitano lo sviluppo dei calcoli.
Un altro importante fattore da citare è la familiarità. Molto frequentemente, infatti, pazienti affetti da questa patologia riferiscono di parenti stretti già sottoposti a terapia per il medesimo problema.

SINTOMATOLOGIA

Nella maggior parte dei casi la calcolosi della colecisti è del tutto asintomatica. Questo fa sì che, frequentemente, il paziente scopra di esserne portatore durante accertamenti radiologici eseguiti per altro motivo o in occasione di fenomeni acuti determinati da una complicanza della calcolosi presente.
Dispepsia (senso di difficoltosa digestione), sapore amaro in bocca, “pesantezza di stomaco” e malessere generale sono spesso gli unici sintomi riferiti da pazienti portatori di calcolosi della colecisti.

Diagnosi

La presenza della calcolosi della colecisti può essere supposta sulla base dei sintomi riferiti dal paziente (dispepsia, dolore/fastidio saltuario in ipocondrio dx, bocca amara, ecc…). In molti casi l’esame obiettivo dell’addome, in assenza di un processo infiammatorio in atto, non permette di ottenere molte informazioni in più. Diverso è il caso in cui il paziente si presenta al medico con una colica biliare o una colecistite in atto.

In queste situazioni spesso il medico, palpando l’addome, riesce a formulare una diagnosi attendibile.
Sia che il quadro clinico del paziente sia difficile da interpretare, sia che i suoi sintomi siano molto evidenti, la diagnosi di calcolosi della colecisti non può tuttavia prescindere da una indagine strumentale che, nella maggior parte dei casi, è eseguita mediante un’ecografia dell’addome superiore.

TC addome

E’ un esame che di norma non viene utilizzato per lo studio della calcolosi biliare, per il fatto che i calcoli, molto frequentemente, non sono visibili ai raggi X . Si ricorre all’utilizzo della Tomografia Computerizzata (TC) quando si ha il sospetto che il paziente possa avere una patologia di altra natura ma con sintomi simili a quelli della calcolosi colecistica.

Colica biliare: Si tratta di un episodio doloroso, di durata variabile, durante il quale, in modo “altalenante”, il dolore aumenta fino a raggiungere un’acme e successivamente tende ad affievolirsi, per poi intensificarsi nuovamente. Il dolore è localizzato nella regione dell’ipocondrio destro, al sotto dell’arcata costale, può coinvolgere le aree circostanti ed irradiarsi posteriormente, tanto da essere messo in diagnosi differenziale con la colica renale.
Nella maggior parte dei casi il dolore è scatenato dall’ostruzione della via di efflusso della bile, causata da un calcolo o da fango biliare. A breve distanza di tempo (indicativamente 60 min ) da un pasto contenente grassi il contenuto gastrico viene riversato nell’intestino e la colecisti inizia a contrarsi per favorire l’afflusso di bile e l’assimilazione dei grassi. L’ostruzione del dotto cistico o della via biliare determina contrazioni sempre più violente della cistifellea, nel tentativo di superare l’ostacolo, che rendono ragione della sintomatologia dolorosa.
La colica biliare spesso ha una risoluzione spontanea. A volte richiede l’utilizzo di farmaci analgesici (prevalentemente FANS come ibuprofene o ketorolac), meno indicato l’utilizzo di farmaci antispastici come il buscopan.

Colecistite: è un processo infiammatorio ed infettivo che coinvolge le pareti della colecisti.

• Sintomi: Il sintomo più comune è rappresentato dal dolore in regione sottocostale (ipocondrio) destra, che può avere o meno le caratteristiche della colica. La colecistite può in alcuni casi presentare sintomatologia dolorosa sfumata e in alcune tipologie di pazienti, (obesi, diabetici) il dolore può perfino essere del tutto assente. Questo, spesso, rischia di ritardare la diagnosi. Oltre al dolore possono presentarsi febbre, ittero (colorito giallastro della pelle dovuto ad una ritenzione di bilirubina), nausea.
• Diagnosi: La diagnosi di colecistite è nella maggior parte dei casi ecografica. L’ecografista è in grado, oltre alla presenza dei calcoli, di riconoscere la presenza di ispessimento ed edema delle pareti della colecisti, spesso associati alla presenza di liquido infiammatorio circostante.
Trattamento: Il trattamento richiede, in prima battuta, il ricorso ad un periodo di restrizione alimentare, fino al digiuno ed una terapia antibiotica. Se la sintomatologia non tende a regredire può essere indicato il ricorso in urgenza ad un intervento chirurgico di colecistectomia.

Calcolosi della via biliare principale: dovuta alla migrazione di un calcolo al di là della cistifellea e del dotto cistico, fino a raggiungere il condotto che mette in comunicazione intestino e fegato denominato via biliare principale (VBP). Questa situazione può essere potenzialmente molto pericolosa perché, se il calcolo riesce ad ostruire completamente la via biliare, la bile, invece di scaricarsi nell’intestino, ristagna a monte dell’ostruzione, viene riassorbita dal sistema circolatorio e l’aumento dei suoi livelli nel circolo sanguigno fa assumere il caratteristico colorito giallastro alle sclere ed alla pelle del paziente (ittero).

• Diagnosi: La diagnosi può essere eseguita con l’ecografia, in grado di riconoscere, non sempre, sia la presenza di un calcolo penetrato nella via biliare sia la dilatazione di questo condotto a monte dell’ostruzione. Nella maggior parte dei casi la diagnosi definitiva viene tuttavia eseguita ricorrendo ad un esame denominato colangio RMN, che sfrutta, appunto, la risonanza magnetica.

Questi enzimi raggiungono il lume intestinale attraverso un condotto detto dotto di Wirsung che condivide la sua porzione terminale con la via biliare principale.
Alla base dell’ insorgenza della pancreatite c’è l’incuneamento di un calcolo nella porzione finale della via biliare principale dove quest’ultima condivide il suo tragitto con il dotto di Wirsung.
L’ostruzione del dotto pancreatico determina un ristagno degli enzimi pancreatici all’interno della ghiandola che li ha prodotti. Questa condizione può innescare un processo di autodigestione che comporta la necrosi del tessuto e lo sviluppo della pancreatite.

• Sintomi: il sintomo principale è rappresentato dal dolore addominale, localizzato ai quadranti superocentrali dell’addome ed irradiato in alcuni casi al dorso con una distribuzione orizzontale detta “a barra”. Al dolore può associarsi febbre, nausea, vomito, più raramente comparsa di irritazione peritoneale.

• Diagnosi: viene sospettata sulla base dei sintomi lamentati dal paziente. Agli esami ematici di norma si riscontra, oltre ad un aumento degli indici di flogosi e dei leucociti, anche un aumento dei livelli in circolo di enzimi pancreatici (amilasi e lipasi), testimonianza della avvenuta distruzione delle cellule pancreatiche e la conseguente liberazione del loro contenuto. L’esame di scelta per la diagnosi di pancreatite è rappresentato dalla TC addome con mezzo di contrasto. L’ecografia, al contrario, è molto meno indicata per la sua difficoltà nel visualizzare buona parte del pancreas.

• Terapia: nella migliore delle ipotesi è medica e conservativa. Per fortuna il processo flogistico nella maggior parte dei casi tende ad autolimitarsi e nel giro di qualche giorno si ha una scomparsa della sintomatologia, una normalizzazione degli esami ematici ed una “restitutio ad integrum” del tessuto pancreatico. Nei casi più gravi, se all’infiammazione del tessuto pancreatico si soprammette una infezione batterica e si sviluppano aree necrotiche ascessualizzate, può essere necessario il ricorso a ripetuti interventi chirurgici per asportare il materiale infetto.

Terapia

Trattamento Conservativo

È indicato quando i calcoli della colecisti sono sintomatici. In questi casi al paziente viene raccomandata una dieta povera di grassi, limitando ad esempio il consumo di fritti, insaccati, latticini, uova ed intingoli vari. È possibile fare ricorso a sostanze che limitano l’ulteriore formazione di calcoli come l’acido ursodesossicolico.

L’intervento termina con l’estrazione della colecisti e la sutura degli accessi chirurgici o della laparotomia (in caso di intervento a cielo aperto). Se la situazione lo richiede può essere posizionato un drenaggio nella zona in cui è stato eseguito l’intervento.
Spesso i pazienti domandano se fosse possibile togliere i calcoli e lasciare la colecisti al proprio posto. La risposta è NO e i motivi sono molteplici:

• I calcoli si formano per condizioni metaboliche anomale che determinerebbero, dopo l’intervento, la formazione di altri calcoli.
• La procedura della sola asportazione dei calcoli sarebbe teoricamente possibile ma di fatto molto rischiosa, anche in assenza di infiammazione, in considerazione dell’estrema delicatezza delle pareti dell’organo.
• Salvo casi sporadici, l’intervento di colecistectomia è ben tollerato dall’organismo ed il paziente, dopo un breve periodi di adattamento non lamenta alcun fastidio

Quando operare

Nella maggior parte dei casi l’indicazione all’intervento di colecistectomia è posta in presenza di calcolosi sintomatica. Spesso il paziente che viene indirizzato all’intervento chirurgico è incorso in episodi di coliche o in problemi più gravi come colecistiti o pancreatiti che hanno richiesto un’ospedalizzazione. In queste ultime situazioni può essere indicato eseguire l’intervento a distanza di 30-40 giorni dalla risoluzione dell’episodio acuto oppure può rendersi necessario un intervento chirurgico urgente da effettuarsi durante il periodo di ricovero ospedaliero

Percorso Chirurgico

1. Il paziente esegue una valutazione chirurgica specialistica ambulatoriale durante la quale si conferma la diagnosi della patologia e si pone indicazione ad intervento chirurgico.
2. Il paziente viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, gli viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato un documento (consenso informato) con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.
3. Dopo un periodo di attesa il paziente entra nella fase di preospedalizzazione che prevede l’esecuzione di esami ematici, EGC e valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.
4. Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo.
5. L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o nel primo pomeriggio.
6. Salvo casi particolari il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento chirurgico, riceve una lettera di dimissione con le indicazioni su come comportarsi nel periodo postoperatorio, le indicazioni e le ricette per i farmaci da assumere e l’appuntamento per eseguire una valutazione clinica postoperatoria.
7. A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di eventuali controlli successivi.

Controindicazioni

• Presenza di importanti sindromi aderenziali, derivate il più delle volte da ripetuti pregressi interventi chirurgici addominali subiti dal paziente
• Quadri infiammatori acuti di grado avanzato o condizioni anatomiche anomale che rendono difficile il riconoscimento e l’isolamento delle strutture anatomiche, con un conseguente aumento del rischio di danno iatrogeno.
• Patologie associate che controindicano l’insufflazione di gas (CO2) all’interno dell’addome, indispensabile per creare una camera di lavoro adeguata all’esecuzione dell’intervento. Tra queste una grave insufficienza cardiaca o respiratoria.

Vantaggi

La possibilità di inserire le proprie mani all’interno dell’addome permette una maggior sicurezza in condizioni di lavoro critiche, come nel caso di processi flogistici avanzati, sanguinamento cospicuo, difficoltà a riconoscere le strutture anatomiche.

Svantaggi

• Sono procedure che determinano un maggior trauma tissutale e come tali possono comportare maggior dolore postoperatorio, rischio aumentato di sanguinamento e di sviluppo di ernie incisionali (laparoceli).
• La maggior esposizione dei tessuti all’ambiente esterno determina un maggior rischio per lo sviluppo di infezioni del sito chirurgico.
• Il paziente necessita di norma di un periodo di tempo maggiore per riprendersi dall’intervento ed una ospedalizzazione più lunga.
• Nonostante un’incisione ampia, in pazienti obesi o in cui la colecisti è posta al di sotto dell’arcata costale, la visione e la possibilità di manipolare manualmente le strutture possono essere paradossalmente più limitate di quanto lo siano eseguendo l’intervento con tecnica miniinvasiva

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