Ernia di spigelio

Perché si sviluppa?

Non esistono cause specifiche universalmente riconosciute, ma si ritiene che condizioni che aumentano la pressione intra-addominale (come obesità, gravidanze, sforzi fisici) possano favorire la comparsa di questa ernia, specialmente in persone con una parete addominale più debole.

Quali sono i sintomi?

L’ernia di Spigelio è molto spesso Asintomatica o può manifestarsi con sintomi lievi; il paziente se ne accorge di frequente per caso, notando una tumefazione sul proprio addome.
Generalmente aumentando di dimensioni tende a provocare fastidio, senso di peso o dolore che peggiorano stando in piedi a lungo o sforzandosi
Nei casi più gravi, può dare luogo a strozzamento erniario, che si manifesta con comparsa improvvisa di forte dolore ed indurimento dell’ernia: si tratta di un’emergenza chirurgica.

Come si esegue la diagnosi?

Con il solo esame clinico non è facile identificarle in quanto si tratta di ernie profonde, spesso di piccole dimensioni e nascoste dal grasso addominale; inoltre rimangono confinate sotto i muscoli esterni dell’addome e sono quindi difficilmente apprezzabili al tatto e alla vista. Non di rado vengono confuse con ernie inguinali o laparoceli.
La diagnosi clinica necessita spesso di essere confermata con una ecografia o un esame TC.

Quali sono i trattamenti disponibili?

Il trattamento chirurgico rappresenta l’unica opzione terapeutica efficace. L’intervento ha l’obiettivo di riposizionare i visceri, chiudere la breccia erniaria e posizionare una protesi per rafforzare la parete. Il chirurgo valuta caso per caso quale sia il trattamento più adatto, tenendo in considerazione dimensioni dell’ernia, sintomi, rischio di strozzamento, età e salute generale del paziente.
Per quanto concerne l’uso di presidi contenitivi, pancere o fasce elastiche sono generalmente poco efficaci perché la porta erniaria è difficile da localizzare e il contenuto erniario spesso non è facilmente riducibile.

Come si esegue l’intervento?

Ci sono molte tecniche chirurgiche per riparare un’ernia di Spigelio. Possono grossolanamente essere suddivise in 2 tipi:

Mini-invasive (laparoscopiche): Negli ultimi anni il trattamento chirurgico delle ernie si è arricchito di molte procedure mininvasive, alcune più semplici, altre decisamente più complesse che, in casi selezionati, permettono di riprodurre gli stessi interventi eseguiti con la tecnica open senza dover ricorrere ad ampie incisioni. Il ricovero è di norma più breve rispetto agli interventi eseguiti a cielo aperto

Open (a cielo aperto): Prevedono l’esecuzione di incisioni chirurgiche più o meno ampie. Sono spesso utilizzate quando l’intervento mini invasivo non è eseguibile o quando devono essere effettuate riparazioni di ernie molto grandi e complesse.

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Cos’è l’ernia di spigelio

E’ definita un’ernia rara, anche se non è poi così infrequente come si può essere indotti a credere; si sviluppa in un punto preciso della parete addominale anteriore che prende il nome dal medico che descrisse per la prima volta questo tipo di protrusioni erniarie, che nascono sul margine laterale del muscolo retto dell’addome, nel punto in cui esso incontra la linea arcuata o linea del Douglas, a livello della quale il muscolo retto perde il suo rivestimento posteriore.
Si sviluppano nella metà inferiore dell’addome, più vicino all’ombelico o più vicino al pube a seconda dell’altezza della linea arcuata.

Fattori predisponenti

È difficile individuare con sicurezza dei fattori predisponenti la nascita delle ernie di Spigelio, anche in considerazione della esiguità di casi che si riscontrano nei pazienti. Di certo, ogni condizione in grado di aumentare la pressione intraddominale, specie se associata ad una parete di costituzione più debole, favorisce lo sviluppo anche di questi tipo di ernie.

SINTOMATOLOGIA

Spesso asintomatica o paucisintomatica.
Quando presenti, i sintomi sono di solito legati alla discrepanza tra le dimensioni contenute della porta erniaria, e la quantità di materiale erniato, che può essere invece molto abbondante. Più frequentemente i pazienti lamentano fastidio nella sede dell’ernia, senso di peso/dolore gravativo che aumentano dopo lunghi periodi in ortostatismo (posizione eretta) o dopo manovra di Valsalva (ponzamento).
Inizialmente il tessuto che fuoriesce è costituito da grasso della parete addominale (adipe properitoneale), molto abbondante in questa zona. Più di rado, se il volume dell’ernia cresce, insieme all’adipe properitoneale possono penetrare nel sacco erniario anche visceri più “nobili”, primo fra tutti l’intestino, determinando così una condizione clinica ben più seria e potenzialmente gravata da complicanze importanti.

Uno dei casi temibili in cui l’ernia di Spigelio determina un dolore intenso ed improvviso è quello dello strozzamento erniario.

Strozzamento

Per strozzamento erniario si intende una situazione pericolosa che insorge in modo improvviso e nella quale si creano due condizioni. Un viscere addominale fuoriesce dall’ernia e non riesce, nonostante le manovre consuete, ad essere reintrodotto in addome. Se i vasi sanguigni rimangono pervi e il viscere non “soffre” per la mancanza di ossigeno e nutrienti, si parla di ernia “intasata”. Si è invece in presenza di uno strozzamento quando alla fuoriuscita del viscere si associa un’occlusione dei vasi sanguigni, cosicché i tessuti, improvvisamente, non ricevono più sangue, soffrono (“sofferenza ischemica”) e se non prontamente reintrodotti in addome vanno incontro a necrosi. In questi casi si rende necessario un intervento chirurgico urgente

La sintomatologia dello strozzamento erniario è inequivocabile: il paziente improvvisamente accusa un dolore violento nella sede dell’ernia e tastandosi apprezza una tumefazione dura che non riesce a far scomparire.
Nelle piccole ernie di Spigelio, per fortuna, lo strozzamento non coinvolge l’intestino ma si limita ad interessare una porzione di tessuto adiposo ; questo rende la situazione non particolarmente pericolosa (anche se molto dolorosa) e non obbliga necessariamente il chirurgo ad eseguire un intervento urgente.

Diagnosi

Esame clinico

Spesso la diagnosi clinica di Ernia di Spigelio è difficile. I motivi che ne rendono ostica l’identificazione sono principalmente 3:
• In molti casi la tumefazione erniaria è piccola e difficile da apprezzare in presenza di tessuto adiposo sottocutaneo di solito ben rappresentato nella sede di sviluppo delle ernie di Spigelio
• Nel punto in cui si sviluppano questo tipo di ernie la parete muscolare è costituita da 3 strati muscolari (m. trasverso, m. obliquo interno, m. obliquo esterno); l’ernia riesce di norma a farsi strada attraverso i primi 2 ma rimane, specialmente se di piccole dimensioni, confinata al di sotto del terzo strato, risultando pertanto più difficilmente individuabile alla palpazione esterna ed in alcuni casi anche all’atto operatorio.
• A causa delle variabilità anatomiche presenti nelle dimensioni del muscolo retto e nella posizione della linea arcuata, le ernie di Spigelio possono avere un punto di sviluppo variabile sia in senso longitudinale che trasversale. Possono venire facilmente confuse con laparoceli, se nelle vicinanze ci sono cicatrici chirurgiche, oppure scambiate con ernie inguino-crurali, quando molto vicine a tale regione.

Per tali ragioni all’esame obiettivo è spesso necessario affiancare un approfondimento con esami di diagnostica per immagini quali TC o Ecografia

Ecografia

In pazienti magri ed in mani esperte l’ecografia della parete addominale è nella maggior parte dei casi sufficiente ad ottenere le informazioni desiderate.

TC addome

Se lo specialista lo ritiene opportuno, può essere indicato eseguire anche un esame TC addome. Questo può accadere, ad esempio, in caso di pazienti obesi o con ernie voluminose.
Il ricorso alla TC si rende di norma necessario anche per la programmazione di un intervento complesso di riparazione dell’ernia, procedimento durante il quale il chirurgo ha la necessità di valutare personalmente le immagini TC ed eseguire misurazioni e considerazioni di altro tipo che non possono essere effettuate sulle immagini ecografiche
Nella maggior parte dei casi l’esame viene eseguito in modalità “diretta”, senza cioè iniezione di mezzo di contrasto e risulta, pertanto, molto rapido e ben tollerato.

TERAPIA

Il trattamento delle ernie di Spigelio è chirurgico. Non c’è attualmente evidenza di alternative efficaci nella cura di questa patologia.

trattamento chirurgico

Lo studio e la selezione del paziente per una chirurgia “su misura”

Il trattamento chirurgico si pone l’obiettivo di riposizionare all’interno dell’addome i tessuti e/o visceri che ne sono fuoriusciti, chiudere la porta erniaria ed il più delle volte posizionare una protesi (rete) al fine di dare solidità e resistenza alla riparazione effettuata.

Il secondo intento che si propone l’intervento è quello di ripristinare una normale anatomia della parete addominale, presupposto indispensabile affinché questa importante struttura riacquisti a pieno le sue caratteristiche. La parete addominale, infatti, non è soltanto un involucro che contiene gli organi ma ha un ruolo attivo nello svolgimento di molte funzioni come la respirazione, il movimento, la digestione ed altro ancora.

Il primo obiettivo, quello cioè di tappare il buco dell’ernia, può essere raggiunto, quando necessario, anche senza eseguire interventi demolitivi a carico della parete addominale. Al contrario, difficilmente si può dire lo stesso del secondo scopo del trattamento chirurgico, quello cioè di ricostituire anatomia e funzione della parete addominale. Per fare questo in alcuni casi sono infatti necessari interventi lunghi, tecnicamente complessi, che comportano la demolizione e la ricostruzione della parete addominale.
Ecco, quindi, che al chirurgo spetta l’importante decisione di capire in quali paziente è possibile o indispensabile cercare di raggiungere entrambi i risultati descritti e quando invece limitarsi ad eseguire interventi risolutivi, per quanto riguarda la scomparsa dei sintomi e di complicanze, ma che non restituiscono al paziente una parete addominale al massimo delle sue potenzialità.
Questa decisione viene maturata dal medico al termine di un processo di inquadramento del malato, che tiene conto delle caratteristiche dell’ernia da una parte e dall’altra di quelle della persona, delle sue fragilità, dei rischi in cui potrebbe incorrere nell’affrontare un intervento e non ultimo, dell’uso più o meno intenso che fa della sua parete addominale.
Pertanto, di fronte ad una persona giovane, nel pieno della sua attività fisica e lavorativa (specie se faticosa), anche in presenza di ernie grandi e difficili da correggere, il chirurgo probabilmente proporrà al paziente un intervento in grado di riparare l’ernia e contemporaneamente restituirgli una parete efficiente e performante, anche a patto di un intervento lungo e potenzialmente rischioso.
Viceversa, in un paziente anziano, con vita sedentaria, gravato da altre malattie e rischi operatori, il chirurgo opterà verosimilmente per la procedura con il miglior rapporto rischio beneficio, in grado cioè di riparare l’ernia riducendo al massimo  le possibili complicanze anche se ciò si tradurrà in un mancato ripristino di tutte le funzionalità della parete.

Quando operare

Non tutte le ernie di Spigelio devono necessariamente essere sottoposte a trattamento chirurgico. Per porre indicazione all’intervento è opportuno prendere in considerazione alcuni fattori

Un paziente anziano, che fa vita sedentaria, con patologie che controindicano o rendono rischioso eseguire un intervento chirurgico, viene preferenzialmente candidato ad un trattamento conservativo. Al contrario, pazienti giovani, sani, con una vita attiva o che compiono lavori pesanti saranno probabilmente avviati precocemente ad un trattamento chirurgico.

Quando non operare

In presenza di ernie piccole, non sintomatiche, a maggior ragione se in pazienti fragili o con una vita molto sedentaria; in più l’intervento chirurgico, specialmente in pazienti obesi, comporta anche un rischio maggiore di cedimento della riparazione protesica e lo sviluppo di un’ernia più voluminosa e complessa da trattare di quella di partenza (recidiva erniaria). Questo impone, pertanto, di valutare accuratamente l’opportunità di riparare, in questi pazienti, ernie clinicamente trascurabili (che hanno, cioè, pochi o nulli sintomi).

1. In prima istanza, di norma, i pazienti sono sottoposti ad una valutazione da parte di un medico Specialista in Chirurgia. Come accade ernie complesse o per altri tipi di ernie rare anche per le ernie di Spigelio è opportuno eseguire una valutazione di secondo livello da parte di un Medico Specialista nel trattamento dei difetti di parete (patologia erniaria) presso un Ambulatorio dedicato.

2. Nel caso si riscontrino indicazioni al trattamento chirurgico il paziente viene inserito in lista di attesa per essere sottoposto all’intervento, viene consegnato un documento informativo che descrive la procedura chirurgica ed i rischi ad essa associati. Insieme a questo viene consegnato un documento (consenso informato) con il quale il paziente si dichiara disposto a sottoporsi all’intervento proposto. Il consenso deve essere firmato dopo aver preso visione del materiale informativo consegnato e dopo che il medico ha risposto in modo esaustivo ad eventuali chiarimenti richiesti.

3. Non di rado, durante la valutazione clinica di II livello, il Chirurgo identifica dei fattori di rischio che potrebbero aumentare lo sviluppo di complicanze intra e postoperatorie (obesità, fumo di sigaretta, diabete, insufficienza cardiaca e/o respiratoria,ecc); può in tale caso decidere di affidare il paziente ad altre figure sanitarie (tra cui Fisiatra, Chirurgo bariatrico, Fisioterapista, Dietista, Diabetologo), allo scopo di ridurre, laddove possibile, il rischio di eventi avversi.

4. Dopo un periodo di attesa il paziente entra nella fase di preospedalizzazione che prevede l’esecuzione di esame ematici, EGC e valutazione anestesiologica, salvo necessità di approfondimenti ulteriori.

5. In casi selezionati, di norma in un periodo che precede di 30-60 giorni l’intervento chirurgico, alcuni pazienti vengono sottoposti ad infiltrazione dei muscoli addominali con tossina botulinica.

6. Il paziente viene avvisato della data dell’intervento con almeno 7 giorni di anticipo. Si presenta in ospedale al mattino presto munito di una/due pancere da indossare nel periodo postoperatorio. La pancera deve avere un’altezza non inferiore ai 20 cm (più alta in caso di maggiore corporatura), deve essere di misura adeguata selezionata in base alla circonferenza dell’addome.

7. L’intervento viene eseguito nel corso della mattina o nel primo pomeriggio, la durata del ricovero dipende dal tipo di trattamento chirurgico eseguito.

8. Dopo un periodo di tempo variabile di norma tra 2 e 7 giorni il paziente viene dimesso, riceve una lettera di dimissione con le indicazioni su come comportarsi nel periodo postoperatorio, le indicazioni e le ricette per i farmaci da assumere e l’appuntamento per eseguire una valutazione clinica postoperatoria.

9. A distanza di tempo generalmente variabile tra 5 e 10 giorni il paziente accede nuovamente all’ambulatorio chirurgico, il medico valuta il decorso postoperatorio, se necessario rimuove le suture chirurgiche e decide la necessità ed il timing di controlli successivi.

10. La valutazione postoperatoria definitiva viene eseguita tra 30 e 60 giorni dall’intervento chirurgico. Il medico valuta se prolungare il periodo di convalescenza, l’indicazione ad abbandonare l’uso della pancera e la possibilità, se necessario, di iniziare il percorso di riabilitazione postoperatoria.

Tecniche chirurgiche

Le tecniche chirurgiche per la riparazione dell’ernia di Spigelio possono essere divise in “open” (aperte) e “miniinvasive” (chiuse)

Follow up

Nei casi molto semplici, mi riferisco a pazienti magri, con ernie piccole e sottoposti ad interventi di breve durata, il follow può essere eseguito anche dal MMG.

I Pazienti sottoposti ad interventi più complessi o che hanno avuto un decorso postoperatorio con insorgenza di complicanze, dopo la rimozione dei punti eseguono valutazioni ulteriori, di norma a 1, 6 e 12 mesi, a carico dell’ambulatorio chirurgico divisionale o dell’ambulatorio di II livello per la Chirurgia dei difetti di parete

Nel caso in cui, durante la rivalutazione clinica, emergano dubbi diagnostici, il medico può procedere con la richiesta di indagini di approfondimento  come ECO addome o TC addome.

Garantiamo percorsi terapeutici d’eccellenza e tecniche all’avanguardia anche per i pazienti provenienti dalle zone di Montecatini, Prato, Lucca ed Empoli che scelgono di affidarsi ai nostri specialisti di Firenze o Pistoia.