Malattia diverticolare

Perché si sviluppa?

Tra i principali fattori di rischio per la formazione dei diverticoli ci sono età avanzata, fumo, obesità, sedentarietà, dieta povera di fibre e predisposizione genetica. I diverticoli si formano verosimilmente a causa dell’aumento della pressione interna nel colon, dovuta alla contrazione della sua muscolatura per compattare e far procedere le feci. Questa pressione può provocare il cedimento della parete intestinale, soprattutto nel colon sigmoideo, dove il calibro più stretto favorisce pressioni più elevate.

Quali sono i sintomi?

In caso di sintomi come febbre o dolore addominale, gli esami del sangue possono aiutare a sospettare una malattia diverticolare: l’aumento dei globuli bianchi, della VES e della PCR indica la possibile presenza di un’infezione. L’ecografia, sebbene non sempre efficace nello studio del colon, può essere utile se eseguita da personale esperto in condizioni favorevoli. Tuttavia, l’esame di riferimento in situazioni d’urgenza è la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto, che consente di confermare la presenza della malattia, valutarne la gravità e rilevare eventuali complicanze come ascessi, fistole, stenosi o perforazioni.
La colonscopia, esame invasivo condotto con uno strumento flessibile introdotto per via anale, consente la visualizzazione diretta del colon. Non viene eseguita nella fase acuta per evitare rischi, ma può essere effettuata 3-4 settimane dopo la risoluzione dell’infiammazione.

Trattamenti disponibili:

Prevenzione: La diverticolosi, se asintomatica, non richiede cure specifiche, ma per prevenire la diverticolite è consigliato seguire una dieta ricca di fibre, bere abbondantemente, fare attività fisica e, se indicato dal medico, assumere ciclicamente antibiotici come la Rifaximina per ridurre la proliferazione batterica intestinale.

Terapia medica: l’uso degli antibiotici va valutato caso per caso, anche in presenza di diverticolite non complicata. Nelle forme complicate della malattia è necessario il ricovero ospedaliero, con trattamento iniziale basato su digiuno e terapia antibiotica.
Intervento chirurgico: è riservato ai casi più gravi.

Vi accompagniamo con cura nella diagnosi e nei trattamenti per la diverticolite fin dal primo incontro nelle sedi di Firenze e Pistoia, vicinissime a Lucca, Empoli, Montecatini e Prato.

Vista dall’interno la parete del colon appare costellata da tanti fori ognuno dei quali dà accesso ad una piccola camera sacciforme che prende il nome di diverticolo.

La diverticolosi del colon è una condizione di norma asintomatica. Questo fa sì che la maggior parte delle persone che ne sono portatrici vengano a conoscenza di questa loro condizione solo nel caso in cui si sviluppino complicanze ad essa correlate.
Si parla invece di diverticolite quando, in corrispondenza dei diverticoli, si sviluppano dei processi infettivi che a loro volta scatenano episodi di infiammazione (vedi più avanti).

• Colon destro o ascendente: Situato sulla destra dell’addome, decorre dal basso verso l’alto ed in corrispondenza del fegato fa una curva ad angolo retto verso sinistra (flessura epatica) e si continua nel colon trasverso. E’ la porzione dell’intestino crasso che presenta il calibro maggiore. Inizia con una piccola porzione dilatata e senza sfondo che prende pertanto il nome di cieco, al culmine del quale è presente una piccola estroflessione, ricca di tessuto linfatico, chiamata appendice. Il colon destro ha il compito di ricevere le feci, ancora molto liquide, provenienti dal piccolo intestino e provvede al riassorbimento di una buona parte dei liquidi in esso contenute. È molto raro che a questo livello si sviluppino diverticoli.
• Colon trasverso: fa seguito al colon destro. Decorre in senso più o meno orizzontale, da destra verso sinistra, giunto in prossimità della milza, cambia bruscamente direzione descrivendo un angolo piuttosto acuto (flessura splenica) dopo il quale inizia il colon discendente. In questo tratto intestinale, il lume tende a ridursi di dimensioni, continua il processo di riassorbimento dei liquidi e le feci vengono compattate e iniziano a venir preparate per l’espulsione.
• Colon sinistro o discendente: rappresenta una delle ultime porzioni del colon, inizia dalla flessura splenica, localizzata a ridosso della milza e si porta in basso. Il lume si restringe, le feci si compattano e si disidratano ulteriormente.
• Sigma: il sigma fa seguito al colon discendente, è così chiamato perché durante il suo decorso descrive una curva sigmoidale. Rappresenta da un punto di vista medico una delle parti più importanti dell’intestino in quanto più frequentemente sede di patologia sia benigna (es. diverticoli) che maligna (tumori).
• Retto: rappresenta la porzione terminale del grosso intestino, quella in cui si accumulano le feci prima dell’espulsione e viene ulteriormente divisa in 3 porzioni (retto superiore, medio ed inferiore). Al retto fa seguito il canale anale, l’ultima piccola porzione dell’apparato digerente, al termine della quale è situato l’orificio anale.

La contrazione della muscolatura determina però anche un aumento della pressione all’interno dell’intestino che, a lungo andare, può causare in alcune aree il cedimento della parete colica e la formazione dei diverticoli.
Come precedentemente descritto, il colon ha un calibro che si restringe man mano che ci si sposta dal cieco verso il sigma, dove raggiunge le minori dimensioni. A questo livello, a causa del suo raggio più contenuto, le contrazioni della parete riescono a sviluppare pressioni più elevate rispetto alle altre sedi, favorendo lo sviluppo di formazioni diverticolari. Non è un caso, pertanto, che la diverticolosi interessi in modo prevalente il colon discendente ed il sigma rispetto agli altri segmenti colici.

L’infezione è sostenuta da batteri, normalmente presenti nelle feci, che riescono ad attraversare la parete del diverticolo, molto più fragile e sottile di quella del normale intestino. La proliferazione dei batteri determina lo sviluppo di una reazione infiammatoria (si parla pertanto di diverticolite) che molto spesso tende ad autolimitarsi o può comunque risolversi rapidamente con terapia antibiotica; purtroppo in alcuni casi determina lo sviluppo di importanti complicanze descritte più avanti.

• Febbre: anche elevata
• Sanguinamento: può essere associato o meno alla sintomatologia dolorosa. È determinato dalla rottura di piccoli vasi sanguigni in corrispondenza dei diverticoli. Nella maggior parte dei casi la perdita di sangue è lieve e cessa spontaneamente.

Diagnosi

• Esami ematici: sono utili, in caso di sintomi caratteristici come febbre o dolore addominale, a sospettare la presenza di una malattia diverticolare. L’aumento dei globuli bianchi e di valori come VES e PCR suggerisce in questi casi la presenza di un’ infezione in corso.

• Ecografia: è una metodica con la quale lo studio del colon risulta spesso poco efficace. Tuttavia, se eseguita in condizioni favorevoli, da medici esperti può essere in grado di diagnosticare un quadro di malattia diverticolare.

Complicanze

Sono legate alla presenza di fenomeni di diverticolite frequenti o di maggior intensità che esitano in quadri clinici più importanti; si parla in questo caso di malattia diverticolare complicata. A seconda del tempo necessario per il loro sviluppo si è soliti dividerle in:

Complicanze croniche

Si sviluppano quando l’intestino va incontro a fenomeni di infiammazione ripetuti nel tempo. Spesso i sintomi sono trascurabili o tali, comunque, da non allarmare il paziente che pertanto non si sottopone ai dovuti accertamenti; tuttavia, il continuo alternarsi di infiammazione e guarigione può alterare profondamente le pareti intestinali portando alla formazione di:

• Fistole: Si sviluppano quando la parete infiammata del colon si appiccica alla parete di un organo adiacente, più frequentemente vescica, vagina o un’altra porzione di intestino. Se l’infiammazione progredisce le due pareti si fondono tra loro e si crea un’apertura, detta fistola, che mette in comunicazione le cavità dei 2 organi.
• Stenosi viscerali: i ripetuti processi infiammatori a carico delle pareti coliche possono esitare nella formazione di tessuto cicatriziale che rende le pareti stesse anelastiche e ne determina una progressiva retrazione. Questo fa sì che alla lunga il lume dell’intestino si restringe sempre di più fino a ostacolare e in alcuni casi impedire il passaggio delle feci.

Complicanze acute

Si sviluppano in modo repentino, tale da richiedere in alcuni casi un trattamento urgente.

• Ascessualizzazione: Quando l’infezione si fa strada al di fuori del colon la proliferazione di germi patogeni determina, spesso, la formazione di ascessi ovvero raccolte di pus, che si possono localizzare accanto all’intestino oppure a distanza da esso. Gli ascessi, se di dimensioni cospicue, richiedono frequentemente un trattamento invasivo, in quanto la terapia antibiotica in queste condizioni non è sufficiente, da sola, a debellare l’infezione. La sintomatologia può essere variabile e in assenza di una peritonite il dolore non è necessariamente presente. Spesso si riscontrano febbre e un aumento dei globuli bianchi.
• Peritonite: Rappresenta la principale causa di intervento chirurgico urgente nei pazienti affetti da diverticolite. Anche in questo caso i responsabili del fenomeno acuto sono batteri che fuoriescono dall’intestino in corrispondenza del diverticolo ed invadono la cavità addominale. Tutto l’addome ed i visceri in esso contenuti sono rivestiti da una sottilissima membrana detta peritoneo, molto sensibile, la cui infiammazione, che causa un dolore intenso, prende il nome di peritonite. Inizialmente questo fenomeno interessa una piccola parte del peritoneo (peritonite localizzata) e successivamente tende a diffondersi alle zone circostanti fino a poter interessare tutto l’addome (peritonite generalizzata).
Nelle condizioni più gravi, all’interno dell’addome si formano quantità anche abbondanti di PUS che, invece di organizzarsi in raccolte limitate, come nel caso degli ascessi, si spandono ad occupare tutti gli spazi liberi; si parla in questo caso di peritonite purulenta.
Nei casi più gravi, nel diverticolo infiammato possono crearsi delle aperture che permettono il passaggio del contenuto intestinale (feci). Questo può determinare in alcuni casi una peritonite stercoracea che rappresenta probabilmente la complicanza più grave della diverticolite

TERAPIA

Trattamento medico

• Diverticolosi/diverticolite: la presenza di diverticolosi non richiede necessariamente un trattamento medico; tuttavia, al fine di limitare il rischio di sviluppare una diverticolite è raccomandabile mantenere una dieta ricca di fibre, fare attività fisica, bere molti liquidi e, se il medico lo ritiene opportuno, assumere periodicamente (una settimana al mese) antibiotici come la Rifaximina; questi farmaci, assorbiti dall’organismo in minima parte, svolgono un’azione di contenimento della crescita batterica all’interno dell’intestino, riducendo così il rischio di infezione.
Il ricorso ad una terapia antibiotica non è sempre necessario e deve essere valutato caso per caso, anche in caso di diverticolite non complicata in un paziente sano.
• Malattia diverticolare complicata: in questi casi il paziente necessita di ricovero ospedaliero ed il trattamento consiste, in prima istanza, in digiuno e somministrazione di antibiotici, fatto salvo la necessità di trattamenti chirurgici invasivi.

Trattamento invasivo

Si rende necessario quando la terapia medica non è in grado di controllare l’infezione o quando il paziente si trova in gravi condizioni cliniche, tali da richiedere un trattamento immediato.

• Drenaggio percutaneo: viene praticato, quando possibile, in presenza di ascessualizzazione. Il pus, contenuto nell’ascesso, viene evacuato dall’addome inserendo un piccolo tubo (drenaggio) attraverso la parete addominale, guidato da immagini ecografiche o TC. È una procedura di norma eseguita da un medico specializzato in Radiologia interventistica. Questa procedura è spesso in grado, associata ad una terapia antibiotica appropriata, di risolvere il quadro acuto.
• Intervento chirurgico: è indicato nei quadri di malattia diverticolare complicata quando le altre opzioni terapeutiche non possono essere prese in considerazione o hanno fallito nel loro intento. In alcuni casi l’intervento deve essere eseguito in urgenza, in presenza di una peritonite, un grave quadro di setticemia o altre condizioni che mettono a rischio la vita del paziente. Altre volte, se le condizioni cliniche lo permettono, è possibile programmare l’intervento chirurgico a distanza di tempo.

È possibile che nel colon residuo rimangano alcune formazioni diverticolari che in tal caso, vengono lasciate in sede per due motivi: 1 la loro rimozione richiederebbe l’asportazione di una porzione di colon molto più lunga con maggior rischio di sviluppo di complicanze. 2 I diverticoli presenti al di fuori del sigma hanno un rischio di complicanze minore.

Ci sono purtroppo alcune situazioni nelle quali non è possibile, al termine dell’intervento, unire i due monconi di colon residui. Questa evenienza NON si verifica di frequente ma, soprattutto negli interventi eseguiti in urgenza, è un rischio di cui il paziente deve sempre essere informato. Il problema è spesso legato alla presenza di una peritonite importante, che non permette al chirurgo di eseguire una cucitura sull’intestino.

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